腹腔镜胆囊切除术后疼痛233例原因分析及护理

（长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院肝胆外科，湖北荆州434020）

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystec-tomy，LC）是在电视腹腔镜窥视下，采取人工气腹条件，利用特殊器械，通过腹壁小戳口在腹腔内施行胆囊切除术。它将现代高科技与传统外科技术相结合，是一种不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快，且较安全的新方法。尽管如此，部分患者术后仍然有不同程度的疼痛存在，笔者对2011年1月至6月在我科行LC手术的233例患者资料进行回顾性分析，总结术后病人疼痛发生的原因及护理方法，以期近一步完善护理对策，提高护理质量。

1 临床资料

选取的233例临床病例中，男97例，女136例，年龄12～81岁。其中胆囊结石并慢性胆囊炎186例，慢性嵌顿性胆囊结石5例，胆囊息肉样病变10例，胆囊腺肌症3例，胆囊癌1例，非结石性胆囊炎5例，均行择期手术；胆囊结石并急性胆囊炎23例，均行急诊手术。233例患者中合并胆源性胰腺炎者3例，合并慢性阑尾炎者1例，合并高血压者12例、糖尿病者6例、肝硬化者5例、肝囊肿者1例，合并心脏病或心电图异常者2例。所有患者入院完善相关检查后行LC，术后均有不同程度的疼痛发生，其中使用止痛剂者166例，给予双氯灭痛栓塞肛85例，曲马多肌内注射者78例，哌替啶肌内注射1例，采用自控镇痛泵止痛2例。术后患者行补液、抗炎等对症支持治疗后全部治愈出院，平均住院日6d。

2 LC术后疼痛原因分析

2.1 与气腹后CO2气体残留有关

CO2因其价格低廉和容易获得而成为临床上腹腔镜手术几乎唯一使用的一种酸性气体，它能刺激腹腔壁层腹膜的躯体神经或内脏神经引起术中和术后疼痛。气腹术后不可避免地会有CO2气体残留。本组有72%病人在术后6h内感觉疼痛、胸闷、害怕呼吸，恶心呕吐。

2.2 与腹壁切口的创伤有关

腹腔镜手术腹壁切口虽小，但仍是术后疼痛的一个主要原因。腹壁的4个切口位于腹壁的不同部位，因为上腹部的皮肤痛觉神经要比中下腹部敏感[1]，所以术后4个切口中最痛的一般是位于剑突下的切口，特别是当扩大此切口从此处取出含有较大结石的胆囊后，此切口的疼痛很明显。

2.3 与引流管牵拉有关

本组16例病人因脏器粘连严重，炎症大，术中出血较多，术后摆放引流管引流腹腔内血性渗液，平均置管3～4d，置管后若固定不当，引流管牵拉周围组织易引起疼痛。

2.4 咳嗽刺激引起切口疼痛

术中全麻时气管插管可刺激咽喉部引起术后咳嗽，咳嗽易刺激膈肌牵拉引起疼痛。本组85%男性病人有吸烟史，其中10例病人有慢性支气管炎病史，2例支气管哮喘病史。

2.5 腹胀引起疼痛

术后肠功能恢复迟缓可引起腹部胀痛，其中老年人占80%，女性占68%。

2.6 与切口感染有关

引起切口感染的原因很多，如术前皮肤准备及脐部清洁不彻底，术中消毒不严，合并糖尿病、肥胖等，均易引起切口感染，炎性分泌物刺激末梢神经引起疼痛。

2.7 心理因素

术前病人往往会为手术是否能成功，是否会留下后遗症等担忧；术后病人对疼痛的恐惧、缺乏对疼痛的自我调节知识而产生焦虑的负性心理。而焦虑能降低患者对疼痛的耐受力，导致术后疼痛异常敏感。有20%的病人对腹腔镜手术的认识有误区，以为术后会完全无痛，而当术后疼痛时倍感恐惧。

3 护 理

1）术前重点向病人介绍有关LC手术的知识，增强病人的信心。根据患者的情况，引导其正确认识疼痛的原因、疼痛持续时间及消失时间，提高患者对疼痛的认识与应对。针对其焦虑恐惧心理，给予疏导和治疗，使其以积极的心理状态度过围手术期，这样可明显减少术后疼痛例数及程度[2]。

2）术后平卧4～6h后取半卧位，减轻腹壁切口张力。6h后离床活动，离床活动前，伴高血压、心脏病的患者先在床上坐起无头晕后再下床。术中吸氧，术后延长吸氧时间，提高氧分压，可加速腹腔内残留CO2的排出，预防或减轻颈肩痛[3]。鼓励病人术后早期活动，也可主动排除残留余气，有效减轻术后肩背部疼痛[4]。必要时给予止痛剂。部分病人害怕活动影响切口愈合，有的甚至认为改变体位会加重疼痛，对这两种现象护士应注意及时引导并协助病人。密切观察病人的疼痛程度，疼痛不能耐受时可遵医嘱给予止痛剂：曲马多100mg肌肉注射或双氯酚酸钠1粒塞肛等。

3）腹腔镜手术皮肤准备范围在右中腹。对于不明显的细汗毛可不剃去，但需彻底清洗病人脐部，因LC第一切口紧靠脐缘，而脐部污物易积圬，如清洗不彻底，易造成此处切口感染。我们原来常规清洁脐部用消毒棉签沾松节油清洗，松节油去污能力很强，但有少部分人因过敏致局部皮肤发红、痛、痒，甚至溃烂。现在我们直接用碘伏进行清洗，效果明显，无1例发生并发症。术后应严密观察体温变化及切口有无渗液、渗血，保持切口敷料干燥。切口感染常发生在术后3～5d[5]，当病人自诉切口疼痛加重或减轻后又加重，伴体温升高、脉快、白细胞计数增高时应立即检查切口。感染早期局部给予微波理疗，定时更换敷料，合理使用抗生素。

4）术后应妥善固定留置引流管，卧床时用别针固定在床单位上，保持通畅，避免扭曲打折，防止引流管脱出。特别是患者翻身、下床活动时要防止管道牵拉、脱出。更换引流管时动作应轻柔，每日更换引流管时应观察引流液的颜色、量、性状，观察有无内出血。

5）术前向患者进行健康宣教，戒烟戒酒，防止感冒，尽量减少或消除引起咳嗽的诱因。患者术后出现咽喉部的疼痛多由于气管插管刺激引起，术后6h后可通过雾化吸入起到消炎止痛、改善通气的作用[6]。咳嗽多痰者，教会患者做有效咳嗽排痰，痰液粘稠者给予超声雾化吸入，2～3次／d，雾化后拍背，帮助病人排痰。使用松紧合适的腹带，尽可能减少对切口的刺激。

6）术前1d予以易消化的少渣半流食，并禁食易产气食物，如牛奶、豆浆等，减少术后胃肠胀气。术前便秘者，术前晚给予肥皂水灌肠1次，排除肠道宿便，减轻术后腹胀。术后第2天肠功能未恢复者给予开塞露塞肛、灌肠，滋阴润肠口服液口服、中草药(承气汤）煎服等。指导患者做腹腔镜术后恢复操[4]，并协助患者早期下床活动。

LC手术因切口小、创伤轻、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，为广大患者所接受，但术后疼痛仍是困扰医患双方的一个重要问题，术后疼痛是影响病人康复、住院时间、住院费用及病人对治疗满意度的重要因素。因此，严密观察患者疼痛的变化，及时发现问题，辨清原因，可迅速为患者解决问题，减轻痛苦，并可及时发现LC术后的其它严重并发症，提高治疗效果，缩短住院时间，减轻住院费用，增加患者的满意度，创造良好的社会效益。

[1]郭绍红 ，董集生 .腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因与防治 [J].中国微创外科杂志，2001，1（5）：308-310.

[2]李映兰 .胆囊切除术前焦虑与术后疼痛关系的调查分析 [J].中华护理杂志，1999，34（12）：749.

[3]周公民，杨治力，管荣样 .延长吸氧对腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的影响 [J].腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：249-250.

[4]刘昌丹，李玉肖，刘春艳 .腹腔镜胆囊切除术后恢复操的应用 [J].护理学杂志，2006，21（8）：31-32.

[5]曹伟新，李乐之 .外科护理学 [M].北京：人民卫生出版社，2006：80-81.

[6]李沁晏，曹美嫦 .腹腔镜胆囊切除术后护理进展 [J].护理学报，2009，16（4B）：19-20.