成人退行性腰椎侧凸的外科治疗

吴增晖，冯永辉，马向阳，章 凯，尹庆水，夏 虹

脊柱外科专题

成人退行性腰椎侧凸的外科治疗

吴增晖，冯永辉，马向阳，章 凯，尹庆水，夏 虹

目的评估3种外科手术方法治疗成人退行性腰椎侧凸（adult degenerative lumbar scoliosis，ADLS）的临床疗效。方法对1999年7月至2009年7月我院收治的117例ADLS病例根据其临床症状和腰椎畸形程度及特点采取不同的手术方式进行治疗，其中单纯椎管减压术48例，椎管减压+后路椎弓根钉内固定+椎体间融合器矫形术62例，极外侧入路椎间融合器融合术（extreme lateral interbody fusion，XLIF）7例。术后及随访期间观察ADLS患者症状及体征的改善、腰椎畸形矫正和椎间植骨融合效果以及并发症的发生情况。结果66例获得随访，随访时间6～49个月，平均13个月。下肢神经根放射痛缓解率91%，下腰痛缓解率72%。单纯减压术术后下肢麻痛缓解，6例术后12～18个月腰椎畸形开始加重。后路椎弓根钉内固定+椎体间融合器组和XLIF组能够矫正腰椎的侧凸畸形并重建腰椎的生理前凸，5例术后2年复查发现融合器压塌上位椎体终板。结论单纯神经减压手术可缓解ADLS下肢的根性症状，但对腰椎畸形无矫形作用，术后部分病例腰椎畸形加重。后路椎弓钉内固定+椎体间融合器组和XLIF组具有矫形和重建生理前凸的作用，是治疗ADLS的较好选择。

腰椎；脊柱侧凸；脊柱融合术；内固定器；椎管减压

成人退行性腰椎侧凸（adult degenerative lumbar scoliosis，ADLS）又称“老年性腰椎侧凸（aging lumbar spine scoliosis）”[1]，是由于椎间盘和关节突关节退变使侧凸节段腰椎管形态发生改变，椎管和神经根管容量减少，从而引起马尾神经及腰骶神经根压迫症状。ADLS是逐渐、隐匿发生的，其侧凸角度通常不超过40°，患者平均年龄60岁[2]。临床特点是症状持续时间长，反复发作，逐年加重，进展慢，药物治疗不易缓解，常伴有间歇性跛行、根性痛和下肢麻木，部分出现感觉减退，椎旁肌痉挛、压痛，以凸侧椎旁明显，腰椎活动受限，影像学图片证实有不同程度的椎体旋转和滑脱。ADLS的手术方法与青少年特发性脊柱侧凸不同，其手术目的在于缓解疼痛和获得牢固融合，而畸形矫正和改善外观处于次要地位[3]。我们对1999年7月至2009年7月收治的117例ADLS患者采用3种手术方式进行治疗，回顾性分析其中获得随访的66例病人的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者117例，男性43例，女性74例，平均年龄61.9岁（41～77岁）。既往无侧凸病史，均为成人（＞20岁）后X线片发现的侧凸。临床表现：有下腰痛症状，站立、坐位及行走时明显，有长期服用镇痛药及其他保守治疗史，105例有不同程度的神经源性间歇性跛行。与典型的椎管狭窄不同，该组患者下肢疼痛在背伸时加重，坐位时通常不能缓解。93例有神经根刺激或感觉减退等神经受损症状，11例为继发于腰椎管狭窄减压术后的ADLS患者。X线片上均存在明显的退行性改变和节段性半脱位。术前Cobb角平均为28.4°（18°～42°）。117例患者中行单纯椎管减压术48例，椎管减压+后路椎弓根钉内固定+椎体间融合矫形术62例，极外侧入路椎间融合器融合术（extreme lateral interbody fusion，XLIF）7例。66例获得随访，平均随访时间13个月（6～49个月），其中单纯减压组（A组）18例，椎弓根钉内固定+椎体间融合组（B组）41例，XLIF组（C组）7例。

1.2 手术方法

A组为硬膜外麻醉或腰麻，B组和C组为气管插管全麻。A、B两组手术取腰正中切口，常规显露后，开窗扩大狭窄节段的椎管、侧隐窝及神经根管，彻底松解受压神经根。B组在此基础上行矫形融合节段的椎弓根置入，切除需撑开融合节段的椎间盘组织，撑开椎间隙并植入融合器，以恢复椎体间的高度，最后行矫形复位内固定。C组取极外侧入路，经腹膜后至手术节段，C型臂X线机定位后切除椎间盘和软骨终板，植入Cage，以恢复椎间隙的高度并重建腰椎的生理前凸，该手术入路术中需神经监测，以避免损伤椎体侧方的神经。

2 结果

典型病例见图1～2。全部患者手术顺利，B组中有5例因术后一周内出现脑梗塞而转入神经内科治疗。下肢神经根放射痛缓解率91%，下腰痛缓解率72%。A组未对腰椎畸形进行矫形，6例于术后12～18个月腰椎侧凸开始加重，下腰痛持续存在。B组侧凸患者术前Cobb角为（33.5± 12.3）°，术后Cobb角为（10.2±4.1）°，矫正率为69.7%，4例术后2年复查X线片时发现融合器压塌上位椎体终板；5例残留下腰痛，其中4例经保守治疗于术后3个月后症状缓解，1例未缓解者影像学提示融合节段上方的一个节段不稳，患者因年龄大而拒绝二次手术。C组侧凸患者术前Cobb角为（31.3±11.2）°，术后Cobb角为（12.2±4.3）°，矫正率为61.3%，1例术后2年复查X线片时融合器压塌上位椎体的终板。B、C组在矢状位上对腰椎前凸均能获得重建。随访期间X线片和CT提示椎间融合器愈合良好。

图1 椎管减压+后路椎弓根钉内固定+椎体间融合矫形术前后X线片（女性，59岁）

图2 XLIF手术前后X线片（女性，49岁）

3 讨论

3.1 手术目的

经保守治疗无效的ADLS患者在全身状况允许的情况下应行手术治疗。Simmons[4]认为手术治疗的主要目的是彻底减压和重建腰椎稳定性，尽可能矫正畸形，恢复脊柱的正常排列。对腰椎生理弧度消失或后凸患者而言，重建腰椎生理性前凸比矫正侧凸畸形更为重要。Kumar等[3]认为手术目的以椎管减压、松解受压神经根、终止侧凸进展、稳定腰椎、重建腰椎平衡和缓解腰腿痛为主，以改善外观的矫形为辅。我们也是遵循这样的观点来确定手术方案。

3.2 手术适应证

ADLS同时伴有椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎滑脱等多种结构性改变，手术难度高，围术期风险大。另外，此类患者侧凸角度不高，且躯干代偿平衡好。因此对ADLS的手术治疗存在较多争议，是单纯减压还是同时行畸形矫正，融合节段如何选择，固定采用短节段还是长节段，手术入路的选择等等，都无统一的标准[5-7]。但目前认为ADLS的手术适应证为：（1）反复发作的腰腿痛并逐渐加重，腰椎椎体明显动态不稳，严重影响正常生活，经非手术治疗不能缓解；（2）退行性腰椎侧凸伴腰椎管狭窄，并有间歇性跛行和严重神经根压迫症状；（3）侧凸进行性加重，Cobb角＞20°，影响起居生活[8]。大多数学者认为疼痛是ADLS的最佳手术适应证，据报道该类患者占85%以上[9]，而年龄并非是手术治疗的禁忌证。

3.3 神经根减压的基本原则

多数学者认为，随着本病病情的进展，侧凸凹侧神经根易受压，以L4、L5神经根尤甚。Liu等[10]对22例ADLS患者进行研究，发现L4、L5神经根大多因凹侧椎间孔或椎间孔外狭窄而受压，L5～S1神经根却往往由于凸侧腰椎外侧隐窝狭窄而受压，前者对Cobb角大小的影响明显大于后者。故在治疗中应始终认识到，L4、L5神经根受压对症状的产生更为重要。单纯神经根减压术通过在致压物存在部位作局部切除来直接缓解症状，适用于无下腰痛的单个神经根受压症状者。通常不会导致下腰椎不稳，不使用内固定，对轻度ADLS患者手术效果较好。减压术范围和术式应依据患者情况选择，对于范围较广且表现为中央管狭窄者可考虑行一侧半椎板减压，减压时仅显露一侧，尽量保留对侧小关节突，同时需注意切除关节内侧部分，这样可有效地扩大椎管内容积，且对腰椎的稳定性影响较小；多节段开窗减压或蝶形减压实施双侧显露，分段切除部分增厚的椎板、黄韧带，尽可能地保证脊柱的稳定性，这种方法虽然在保留稳定性方面有优势，但减压的彻底性受到限制。此外，对神经根受压的ADLS患者需对受压神经根进行探查、减压，可适当切除内侧部分关节（仅需切除受压神经的部分，以最大限度地保留关节突），原则上一侧关节突的切除不能超过1/2。对腰椎管狭窄者可做半椎板切除减压，宽度至棘突下，范围仅包括狭窄椎管节段，不需行上下扩大，只有合并侧隐窝狭窄者才去除上关节突内侧部。

3.4 融合和内固定节段的选择

在融合范围的选择方面，有作者[2]认为需考虑多种因素，包括稳定区、骶骨中线、中立椎、退行性关节炎、椎体移位楔形变、旋转半脱位、腰椎骶椎化不全等。对于ADLS融合和固定节段的选择目前亦没有一致的意见，总的原则是术后应获得脊柱在矢状位及冠状位的平衡，这就要求术前对病例进行认真评估。此外，在融合手术中需要注意的是，融合节段不应终止于后凸畸形和侧凸畸形的交界处，避免术后后凸畸形加重，或出现平背畸形而使患者不能平视，故应将融合节段上移至胸椎节段。

Frazier等[11]报道一组因椎管狭窄行减压手术的ADLS患者，其中包括19例术前至少有15°侧凸者，大多数患者在减压时并未同时行融合手术。结果发现，术前侧凸程度越高，术后背痛的改善效果越差。我们并未发现侧凸矫正程度与手术结果之间存在明显的相关性，但手术方式与手术结果明显相关。本研究中椎管减压+后路椎弓根螺钉固定+椎间Cage融合术组以及XLIF组虽然术前侧弯角度及临床症状较重，但术后改善效果明显。而单纯减压术组下腰痛症状持续时间较长，同时有6例术后腰椎畸形加重，考虑与术后稳定性差有关。Katz等[12]也认为单纯进行椎板减压而不使用内固定对严重退变侧凸的患者效果较差。

有学者认为前路植骨融合治疗ADLS稳定性较后路好[2]，但Greenourgh等[13]对ADLS患者前路植骨融合术与腰椎后外侧融合术的前瞻性比较研究显示，两种手术入路骨融合率无明显差异，本研究的随访结果也证实两种手术入路术后骨融合均良好。

从本组病例还可以观察到，术中椎间撑开亦有其局限性，过度撑开不仅无效而且危险，因为神经根过度牵拉时其血运可能受损，因此在绝大多数情况下，仅需撑开4～8 mm即可，并应在充分减压的基础上方能施行。此外，对于矢状面滑脱的患者，应首先通过经椎弓根螺钉系统提拉复位，然后再植入椎体间融合器。

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Surgical treatment of adult degenerative lumbar scoliosis

WU Zenghui*,FENG Yonghui,MA Xiangyang, ZHANG Kai,YIN Qingshui,XIA Hong.*Department of Orthopaedics,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou,Guangdong 510010,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of three different surgical methods for the treatment of adult degenerative lumbar scoliosis(ADLS).Methods From July 1999 to July 2009,117 patients with ADLS in our hospital were performed different surgical methods of simple decompression(48 cases),posterior pedicle screw fixation and interbody fusion(62 cases)as well as extreme lateral correction and interbody fusion(XLIF,7 cases)according to their clinical symptoms and the degree of spinal deformity.Postoperative and follow-up observations of the improvement of signs and symptoms,effects of lumbar deformity correction and interbody fusion,and the incidence of complications were evaluated.Results Sixty-six patients were followed up for 6-49 months with the average of 13 months.The remission rate of lower limbs radiculopathy and lower back pain were 91%and 72%respectively.The numbness and pain had been relieved after simple decompression,lumbar deformity in 5 cases became serious 12 months to 18 months after operation.In pedicle screw fixation and interbody fusion group as well as XLIF group,effects of deformity correction and physiological lordosis reconstruction were satisfied,while terminal plate of vertebral body was collapsed by fusion device after operation in 5 cases.Conclusions The spinal deformity of some ADLS patients become worse after simple decompression although it can relieve radiculopathy symptom of lower limbs.Methods of posterior pedicle screw fixation and interbody fusion as well as XLIF may be good choices for ADLS due to correct lumbar scoliosis and reconstruct physiological lordosis.

Lumbar vertebrae;Scoliosis;Spinal fusion;Internal fixators;Spinal canal decompression

R682.3，R687.3

A

1674-666X(2011)01-0018-04

2011-02-05；

2011-03-01）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.003

510010广州军区广州总医院骨科医院（吴增晖，马向阳，章凯，尹庆水，夏虹）；510800广州市花都区中医院骨科（冯永辉）

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