前后联合入路治疗髋臼双柱骨折

李卫华，王 晓，张永乐，潘华刚

临床研究

前后联合入路治疗髋臼双柱骨折

李卫华，王 晓，张永乐，潘华刚

目的探讨经前后联合入路手术治疗髋臼双柱骨折的临床疗效。方法对2006年1月～2009年6月间收治的19例髋臼双柱骨折病人行前后联合入路切开复位、重建钢板内固定手术。结果所有患者均获随访，随访时间12～36个月，平均27个月。骨折复位程度按照Matta标准：解剖复位14例,满意复位4例，不满意复位1例；髋关节功能采用改良Merle d’Aubigne-Postel髋关节评分标准：优9例，良7例，可2例，差1例，优良率为84.2%。术后并发症：创伤性关节炎2例；股骨头缺血性坏死1例，行人工全髋关节置换术。结论前后联合入路手术可使病人获得满意复位、牢固固定及早期功能锻炼，是治疗髋臼双柱骨折的有效方法。

髋骨折；髋臼；手法，骨科；骨折固定术，内；前后联合入路

髋臼双柱骨折是高能量所致的一种严重髋关节创伤，骨折移位明显，髋关节极不稳定，治疗非常困难。以往多采用保守治疗,骨折复位多不理想，致残率非常高。近年来人们开始通过手术治疗此类骨折，以获得解剖复位、牢固固定及早期功能锻炼。我院自2006年1月—2009年6月应用前后联合入路治疗髋臼双柱骨折19例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，其中男14例，女5例；年龄13～59岁，平均36岁。致伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤5例，压砸伤1例。合并症：脊柱及四肢骨折5例，坐骨神经损伤2例，脑外伤2例，内脏伤1例，休克1例。受伤至手术时间3～14 d，平均7 d。依据髋部正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片及三维CT重建检查，根据Judet-Letournel髋臼分型[1]，本组均属双柱骨折。入院后即行股骨髁上或胫骨结节骨牵引，其中2例行股骨转子部合力牵引，多发损伤者待生命体征平稳、全身情况允许后手术。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉或全麻，取躯干不固定患侧在上的侧卧位，即“漂浮”体位。常规消毒，铺无菌巾单，改半仰卧位行前方髂腹股沟入路，半俯卧位行Kocher-Langenbeck入路。一般先暴露骨折移位大、粉碎较严重的一侧。在一侧复位固定后，先不缝合伤口，待另一侧也完成复位固定、并证实双侧复位和固定均满意后再同时缝合伤口。

1.2.1 髂腹股沟入路 切口起自耻骨联合上方两横指，经过髂前上棘、腹股沟韧带、髂嵴中后1/3交界处，锐性推开外展肌和髂肌在髂嵴的止点。将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离至骶髂关节前面，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。向前切开浅筋膜、腹外斜肌与腹直肌腱膜，切断缝匠肌一部分，辨别精索（圆韧带）、神经、血管束并牵开保护，将股外侧皮神经同髂腰肌及股神经合为一体。将髂外血管及淋巴管从髂耻筋膜内侧钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出髂耻筋膜剪开至髂耻隆起。仔细分离显露骨折，进行复位及重建钢板固定。前柱骨折螺钉的拧入方向尽可能与四边体平行，以免进入关节。

1.2.2 Kocher-Langenbeck入路 切口起于髂后上棘外下6 cm，经股骨大转子顶点向远侧延长15～20 cm，切开臀大肌筋膜、阔筋膜，钝性分开臀大肌，显露短外旋肌群并切断剥离，显露髋臼后柱，检查后柱关节面，手指触摸四方体区域，牵引下肢，行器械复位和重建钢板固定，必要时可调整前方螺钉钢板以达到良好复位。术前通过三维CT观察关节内是否有碎骨片，如无骨片，可不切开关节囊。术中应屈膝以放松坐骨神经张力，尽量少剥离软组织以防异位骨化形成。

1.3 术后处理

术后48～72 h拔除引流管，抗生素预防性应用5 d，给予预防深静脉血栓形成和异位骨化形成的药物。术后患肢置于屈髋屈膝位，2～4周后扶双拐下地，8周后部分负重，10～12周负重行走。

2 结果

本组19例均获随访，随访时间12～36个月，平均27个月。骨折复位程度按照Matta标准[2]：解剖复位14例，满意复位4例，不满意复位1例。髋关节功能评分采用改良Merle d’Aubigne-Postel髋关节评分标准[3]：优9例，良7例，可2例，差1例，优良率为84.2%。术后并发症：创伤性关节炎2例；股骨头缺血性坏死1例，行人工全髋关节置换术。典型病例见图1～3。

图1 车祸伤致右侧髋臼双柱骨折（女性，47岁）

图2 车祸伤致左侧髋臼双柱骨折（男性，44岁）

图3 高处坠落伤致左侧髋臼双柱骨折（男性，37岁）

3 讨论

髋臼双柱骨折为关节内骨折，指髋臼前柱和后柱同时发生骨折，骨折涉及所有的髋臼关节面，没有任何髋臼顶和主骨相连，故又称为“飘浮髋”。髋臼双柱骨折常合并股骨头中心性脱位，具有复杂的解剖特点，临床治疗困难，致残率较高，治疗上要求恢复关节面解剖连续性及髋臼负重区与股骨头同心圆的关系，重建髋关节稳定性[4-5]，处理不当可并发创伤性关节炎、异位骨化、髋关节僵硬等，严重影响患者的髋关节功能[6]。

3.1 手术入路的选择

髋臼为人体最大的负重关节，骨折后的手术效果和骨折的复位质量密切相关。研究表明：髋关节关节面非解剖复位所遗留的“裂隙”状移位＞3 mm、“台阶”状移位＞l mm即可显著影响股骨头头臼接触面积和局部接触压，这种术后头臼不协调需要依靠关节软骨的代偿来缓解，一旦超过其代偿能力，就会不可避免地发生骨关节炎[7]。因此手术的主要目的是使髋臼骨折尽量达到解剖复位。采用单一的髂腹股沟入路或改良Kocher-Langenbeck入路均难以使髋臼双柱骨折达到满意复位；而髂股扩展入路能够使骨折达到满意复位，但该入路具有干扰髋外展肌功能、异位骨化率高等诸多缺点，因此多数学者不赞成使用该入路治疗复杂髋臼骨折[8]。本组病例通过前后联合入路分别切开显露前柱、后柱及后壁，然后进行复位固定，双切口分步使移位骨折得到满意复位，同时能够减少术中出血，缩短骨折暴露时间，大大降低异位骨化、感染等并发症的发生。

3.2 术后并发症

髋臼骨折术后的异位骨化是较常见的并发症之一，是在正常无骨存在的软组织内形成病理性的骨组织。虽然该病确切的发病机制目前尚不清楚，但“与软组织剥离有关”及“预防重于治疗”的观点已被学者广泛接受[7,9-10]。移位的髋臼后壁骨块可导致臀小肌的破坏和坏死，而后者可释放骨生长诱导因子，通过坏死肌肉和局部骨膜的相互作用诱导、刺激局部异位骨化的形成。因此手术时应彻底清除骨折周围坏死部分的臀小肌以及切口分离暴露时造成的坏死及无活性肌肉，尽量减少术中软组织的剥离，以阻断局部损伤组织和骨膜间的相互作用，减少异位骨化形成[11]。本组手术即是采用上述方法，术后无1例出现异位骨化。

3.3 手术需要注意的问题

（1）行髂腹股沟前路游离髂血管时，应将髂外动静脉一同游离，避免分别游离髂外动静脉时损伤在髂外动脉表面走行的淋巴管而导致术后出现淋巴水肿和淋巴漏。

（2）闭孔神经和动脉在进入闭孔时可在血管的内侧或外侧看到，术者应注意来自髂外动脉系统的闭孔动脉的解剖变异，一旦发现应采取钳夹、切断和牢靠结扎等措施，以免引起术中难以控制的出血。

（3）重建钢板塑形后应沿骨盆的界线放置，在髂前下棘和髂耻隆起之间的区域尽量不用螺钉固定，必须使用时螺钉的最大长度不可超过14 mm，因为此区域前柱最薄处的厚度仅有15 mm，只有这样才能避免螺钉进入关节[12]。

（4）行Kocher-Langenbeck入路时应避免屈膝伸髋体位，而手术中应采用屈膝伸髋体位，以减缓坐骨神经张力并使坐骨神经远离操作区，从而避免术中坐骨神经的副损伤[13]。

（5）髋臼后部复位完毕之后，必须用手指经坐骨大切迹触诊四边体一直到髂耻线，评估前方复位的情况，如果前柱仍有畸形或移位，可通过坐骨上的螺钉、推进器或骨盆复位钳进一步纠正。

（6）手术时先后打开两个切口后不苛求一次性精确复位，先将大的移位、多的骨块初步复位，借助各种AO专用复位器械进行临时固定，然后利用“漂浮”体位的优点，根据需要不断更换切口，在直视下反复调整各骨折块，直到复位满意[14]。

综上所述，前后联合入路可有效恢复关节面的平整性，使患者获得满意复位、牢固固定及早期功能锻炼，是治疗髋臼双柱骨折的有效方法。

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Combined anterior and posterior approaches for the treatment of both-column acetabular fractures

LI Weihua,WANG Xiao,ZHANG Yongle,PAN Huagang.Department of Orthopaedics,Huaihe Hospital,Henan University,Kaifeng,Henan 475000,China

WANG Xiao,E-mail:wangxiao0622@163.com

Objective To evaluate the effects of combined anterior and posterior approaches for both-column acetabular fractures.Methods From January 2006 to June 2009,19 patients with bi-column acetabular fractures were treated by open reduction and reconstructive plates fixation using combined anterior and posterior approaches.Results All patients were followed up from 12 to 36 months with an average of 27 months. According to Matta's X-ray fracture reduction assessment,the results were excellent in 14 cases,good in 4 cases, and poor in 1 case.Using the modified Merle d'Aubigne-Postel evaluation,the results were excellent in 9 cases, good in 7 cases,fair in 2 cases,and poor in 1 case with the excellent and good rate of 84.2%.Postoperative complications included 2 cases of traumatic arthritis and 1 case of femur head avascular necrosis,which underwent total hip replacement.Conclusion The procedure with combined anterior and posterior approaches is an effective method for bi-column acetabular fractures because it could achieve satisfactory reduction,solid fixation and early functional rehabilitation.

Hip fractures;Acetabulum;Manipulation,orthopedic;Fracture fixation,internal;Combined anterior and posterior approaches

R683.3

A

1674-666X(2011)01-0047-04

2011-02-02；

2011-03-02）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.009

475000开封，河南大学淮河医院骨科

王晓，E-mail：wangxiao0622@163.com