哈佛大学麻省总医院学习见闻

张余

国际视窗

哈佛大学麻省总医院学习见闻

张余

骨科；见闻

受广州军区广州总医院派遣，本人有幸于2010年6月5日—8月30日在美国波士顿哈佛大学医学院附属麻省总院（Massachusetts General Hospital/Havard Medical School，MGH/HMS）参观学习（图1），收获良多。

1 麻省总院及其骨科、生物工程实验室

麻省总院始建于1811年，距今已有两百年的历史，是美国新英格兰地区最古老、最大的医院，2009年被《美国新闻世界报道》列为全美第三大医院。该院现有病床900张，2008年医疗指标为：住院47 000人次，门诊150万人次，急诊病人83 000人次，手术37 000台次，新生婴儿3 700例。该院在癌症、消化系统疾病、心脏疾病诊疗以及器官移植、血管活性药物研究等方面居世界领先地位；其骨科、神经内/外科、风湿病科、肿瘤中心、心内科、肾内科、消化病科、呼吸科、小儿科等14个专科排名全美前十。该院曾有7位诺贝尔奖获得者，每年获得5.5亿美元的科研经费。教学方面，该院是HMS最悠久、最大的教学医院，教学制度完善，师资力量雄厚，美国大约20%的骨科主任来自该院。

图1 笔者在麻省总医院参观学习的照片

麻省总院骨科是美国第一个骨科专业科室，2009年《美国新闻世界报道》中专科排名全美前三。该科细分为关节镜科、手和上肢外科、足踝外科、足病科、脊柱科、骨肿瘤科、肩关节科、运动医学中心、创伤骨科、儿童骨科等临床科室以及生物工程实验室、骨肿瘤实验室、Harris生物材料和关节矫形技术实验室等多个实验室。每年手术1万余台，医疗收入超过5亿美元，撰写SCI科技论文100篇以上。

骨科生物工程实验室创建于1998年4月15日，以机器人模拟技术及双向X线影像系统对肢体在体运动状况的研究为主要特色，每年发表高质量论文20篇左右，科研经费100万美元以上。

2 医教研工作

2.1 医疗工作

在这里，医务人员水平一流，医疗设备先进，技术成熟，制度严格，“以病人为中心”的理念贯穿于医疗工作的各个环节，成为每个医务人员自觉恪守的行为准则。

2.1.1 骨科及其他外科门诊

主要分为就诊预约、就诊、就诊后处理及入院准备三大部分。

（1）预约。

美国病人就医程序化，除了急诊以外全部需要预约，没有预约几乎不能就诊，要求严格。门诊医生的组成大部分是住院医生或Fellow（是成为专科医生前的一种培训名称）。一般疾病需要提前一周预约，电话或网上预约均可（图2即为门诊登记台），非常方便，节省了病人和医生的时间。预约时相关人员会判断是否符合就诊条件（如是否符合保险公司要求等），然后直接在网络上调出既往就诊档案和信息，或建立新的档案（包括家庭信息、转诊医生、一般情况、病史、过敏信息等），最后安排就诊时间。

符合急诊条件的疾病可在急诊科就诊，急诊科有10余辆救护车，设有专门的停车场，有保安协助疏导人流、搬运病人等。病人挂号费一般在50～100美元，所有治疗都只是按照急症的一般处理原则进行处理。比如一位因左足刀伤导致开放性骨折伴肌腱断裂的患者，在急诊科就诊时经过相关检查，仅给予清创、石膏固定，嘱门诊复查，通过预约3个月后才由专科医生进行专科处理。

（2）就诊。

门诊医生预先在自己的信息平台上就能够了解有关门诊预约病人的就诊数量、时间、顺序及基本信息，门诊设置有医生办公室、秘书办公室、门诊护士办公室以及多个检查室（图3），检查室内设有可调节检查床、手术灯、一次性换药器械、医生工作信息平台（图4）。门诊病人排队，按预约顺序分别进入检查室等候医生检查。检查室只允许门诊护士、门诊医生、实习医生或经病人和医生允许的进修学习人员进入，总数一般不超过3个人。他们特别尊重个人隐私，未经病人允许绝不会擅自进入，否则会有被起诉的风险。没有取得资格的访问学者不得与病人交谈、也不能接触病人。而美国医生与病人的沟通方式非常好，包括疾病、体育、艺术等等都可以是交谈的内容，使病人感觉不像在就诊，而像是在交朋友，相互之间的信任和友好发自内心，病人倍感亲切，整个就诊过程自然、和谐、流畅。

（3）就诊后处理及院前或术前准备。

就诊病人与医生交流后，医生在信息平台上打印出意见，交由门诊护士处理。需要手术或住院的患者进入住院及术前准备中心，进一步完善相关检查及入院手续等。

2.1.2 住院病房

（1）病房设置。

图2 门诊预约登记台

图3 病人检查室与医生工作区分开

图4 电脑显示门诊病人在检查室内的分布情况

病房布置非常干净整洁，设备齐全先进。走进医院的任何一个角落，都没有消毒液体等“医院的味道”，有的是浓浓的咖啡飘香，让人回味。病房设有单人间和双人间，不设置多人房间，房间内有电视、音乐设备、洗手间等，保证病人拥有独立的空间，可以看电视、听音乐、吃零食、洗澡等。不同病房有不同的人性化设置，如儿科病房（图5），考虑到儿童喜欢薯条等快餐的特点，MGH和麦当劳合作，在病房里设有麦当劳专卖，深得家属和小儿病患的喜爱，人性化可见一斑。

住院病房的大体主流布局与国内医院区别不大，但信息化程度高。护士站拥有多个大型显示屏，与手术室、重症监护室、产房等连接，显示内容囊括病人信息、主管医生和主管护士信息、重症病人监护信息（如心电图、血氧等）；同时配有多个医生及护士工作信息平台，护士站的护士通过屏幕即可了解几乎所有病人的最新状况；走廊还设有可移动的无线电脑信息平台。所有的电脑信息平台都设有呼叫功能，也就是BP机呼叫系统，包括实习医生、临床进修医生等在内的所有临床医生以及其它相关工作人员均配备BP机，以保证任何能够进入医院信息平台的医生、护士或其他人员可以随时通过电脑呼叫需要人员，被呼叫人在医院、市区、家中均可接收到呼叫，非常方便快捷，避免了手机信号不稳定甚或中断以致联系不上的情况发生。

（2）病房管理。

病房床位不固定，护理单元相对固定，实现床位管理信息化。例如，骨科专科病房在WHITE A6楼，但术后患者多在外科ICU，医生可根据电脑信息平台中自己病人的床位去不同的科室护理单元寻找。ICU病人一般由病房的主管医生管理治疗，由ICU专科护士进行护理。如遇到有病房医护人员无法处理的问题，可以随时通过电脑信息平台呼叫管床的专科住院医师或Fellow。

病房所用药品实行电脑自动化调配供给，需要药品的医生、护士可凭密码开启由电脑控制的储存药品专柜上的抽屉，然后取出药品，所取数量、次数、取药人信息等电脑上均有记录。

平时的查房人员一般由实习医生、专科住院医师或Fellow组成，查房时间不固定，一般是早上6：00—7：00，其他时间也可以。主治医生或教授也不例外，随时看病人，但大查房固定在每周的一到两日，由教授查房，有临床秘书、主管医生和实习医生等参加，穿西装正装，服饰整洁，以示对病人的充分尊重。教授对患者总是面带微笑，关心对病人的每个细节处理，尤其关注对疼痛的治疗，如果处理不及时或没有处理好，就会严肃追究相关责任人，笔者就亲见一位临床秘书因未处理好病人的疼痛问题而被撤换。

关于住院医生在病房的工作程序，我们可以透过一个住院医生的自述来了解：“早上6：00到达外科重症监护室（surgery ICU，SICU），查看所有病人，确定所管病人都在正常处理进程中；7：00由一个住院医师或Fellow自选一个相关题目或病人进行晨起小讲座或陈述；7：30由住院医生、Fellow和主治医生一起查房，汇报所收集的病人信息，然后处理病人相关医嘱、检查等；中午有1小时吃饭时间，边吃边参加MGH各科每日中午的讲座（luncheon lecture）；下午办理出院、新入院病人处理及其他相关工作。”

（3）住院病人特点。

住院时间短，周转快。MGH设置有院前检测中心（pre-admission testing），住院之前患者在门诊或家中即已完成术前各项检查和准备，如肠道准备等。大部分病人于住院当天手术或手术后直接入院，病情稳定即可出院，由医院随访中心负责与病人联系以了解病情、换药、配合社区医生治疗、安排复诊等。

2.1.3 手术室

（1）各项制度落实彻底。

严格执行“Time Out”制度，在手术开始切皮之前，由手术者、麻醉师和巡回护士三方核对病人姓名、部位等数据，要大声说出来，令其他人也能听见，避免失误。严格按无菌要求操作，手术中基本使用一次性敷料和耗材，包括皮肤消毒用的海绵托、电钻钻头等，以避免交叉感染。

（2）手术设备齐全先进，设计巧妙，功能强大。

图6 需要身份识别的手术室大门

图7 意趣盎然的儿童手术间

图8 适合肥胖病人的坐位椎管麻醉操作

图9 适合肩关节镜手术的专用支架

图10 坐骨神经恶性肿瘤术中使用专科手术设备、通过多学科合作完成肿瘤的扩大切除和合理修复

图11 该院已普遍开展的达芬奇（机器人）手术

图12 接送轮椅病人的专车

图13 可移动输液架

包括各种牵引支架在内的很多设备，设计非常人性化，极其方便实用（图6～10）。手术辅助设备和人员配备充足，术中可随时进行诱发电位监护、X线摄片、手术导航等。手术设备也很先进，目前的腔镜手术很多时候都是通过达芬奇设备来完成（图11）。

（3）术前准备充分，手术气氛轻松。

医生和病人交流充分，术者、麻醉师和护士之间彼此尊重，配合默契。手术医生在术前已做好十足的准备，对患者病情、手术可能遇到的问题以及器械准备情况都有充分了解，手术时还伴有舒缓的音乐，心情愉快，气氛融洽。

（4）其他。

麻醉方式多为全麻，部分腰麻患者麻醉后再施行导尿等操作。运动医学疾病患者普遍在日间手术室进行手术，住院时间不超过24 h。

2.1.4 其他设施和设备

（1）祈祷室。

医院设立祈祷室，完全开放，没有人员和时间的限制，充分体现医院对患者和家人的人文关怀以及对信仰的尊重。

（2）就餐室以及花园、广场等公共设施。

医务人员、患者及其家属均可使用，未设特殊限制。

（3）方便病人的医用设备。

专门设有轮椅解送专车、可移动输液架（图12～13）等，非常方便快捷。

2.2 教学工作

2.2.1 师资力量雄厚

该院是HMS最大最早的教学医院，其宗旨是培养未来医疗事业的带头人，开展科研创新工作。在这里，每个医务人员都参加教学。教授的理论水平高，实践能力强（图14～15）。生物工程实验室的Guan教授直接参加实验，给予研究者以及时指导（图16）。临床医生认真施教，经常手把手指导，并做到放手不放眼。

2.2.2 制度完善

图14 庆祝该院教授获得诺贝尔奖

图15 在实验室对膝关节置换患者进行随访测试

图16 Guan教授参加并指导学生进行实验

培训制度相当严格，周期长，要求高。需经过医学院为期8年的理论学习和见习，5～8年的住院医师培训，1～3年的专科医师培训，而后通过认证方可独立行医。

2.2.3 以学生为本，注重学生的能力培养

在教学实践中以学生为中心，尊重研究者的劳动，文章的第一作者为主要实验人员，指导教授做通讯作者。同时注重培养学生的能力，即便是麻省理工学院（Massachusetts Institute of Technology，MIT）的博士研究生也未对论文数量作出要求，但他们同样做得非常出色，独立思考能力和解决问题能力很强。教授非常重视对学生的言传身教，在一次手术中，笔者看到一位教授教实习医生缝皮，用了约40 min，在手术繁多、劳动强度很大的情况下，教授依然一丝不苟，护士、麻醉师也认真配合，毫无怨言，这种“传道授业解惑”的为师态度的确令人感动。此外，该院医生都有较为优厚的待遇，住院医师4～10万美元/年不等，主治医师的薪水为60万美元/年以上。

2.3 科研工作

2.3.1 科研投入大，研究人员层次高、人数多

科研经费投入巨大，接近临床医疗收入的50%。科研人员占医院人员的50%以上，多与哈佛大学或MIT等有渊源。研究者背景知识丰富，能够充分掌握本专业领域的学术动态和热点，并结合自身技术和资源等方面的优势进行选题和科研创新。

2.3.2 与实际临床工作结合紧密

科研目标及问题的发现是以严格的临床随访结果开展的，不做纯基础研究。例如生物工程实验室关于膝关节韧带重建以及人工关节稳定性分析等系列研究，分别紧密结合临床实际中出现的“不同前交叉韧带重建方法的技术和效果”需要进行对比以及“人工假体稳定性难以精确量化”等问题，同时结合该实验室的技术优势，采用机器人技术和双X线影像技术展开系列研究，发表大量高质量的文章，并为临床的实践活动提供科学的指导，为更多病人提供更理想的治疗方式和选择。

2.3.3 科研作风扎实，实验数据处理实事求是

科研设计巧妙、合理、节约，实验数据记录清楚明了，重要的测试数据在书面和电脑上都有所记录。研究成果部分以文章形式发表在权威的国际刊物上，影响重大；部分课题为公司委托课题，实验结果需要经受市场直接检验。实验的一个标本可以针对不同问题，利用不同的解剖部位和结构、器官等分别进行测试，既不影响实验结果，又能发挥出最大的科研价值；一组数据可以根据实验者的设计，从不同视角、采用不同方法进行分析和比较，得出各自的科学结论。

2.3.4 科研成果转化制度化、透明化

医院鼓励科研成果转化，并按照规定的比例进行转化费用分成。美国是个尊重知识产权的国家，专利转让非常成熟和普遍，转让收入由医院、科室和个人各得1/3。一般医院和科室为鼓励发明创造和成果转化，会将其收益再作为奖励分一部分给发明者。在麻省总院骨科，仅Harris关节实验室的专利转让收益每年就高达7千万～1亿美元，Guan教授的实验室也正在做与前交叉韧带和全膝关节置换术研究相关的技术开发工作。

2.3.5 工作和休息界限清晰

实验室白天连续工作，没有午休，没有专门的娱乐场地，下班后各自回家或安排自己的生活，亚洲人加班较多。

3 医院文化

3.1 崇尚贡献和荣誉，重视传承

图17 记录为医院发展作出贡献的专家的人物墙

图18 在该院进行的世界首例全麻手术场景油画

图19 以杰出骨科专家Harris命名的骨科实验室

图20 在餐厅举行的国际级脊柱侧弯学术研讨会

图21 华人在哈佛大学进行中文演讲

图22 几乎每天都有来自世界各地的演讲者在医院的学术报告厅演讲

漫步在医院内你会发现，凡是对医院有贡献的人物，他们的名字都会铭刻在医院的建筑物、雕塑等设施上（图17～19），生物工程实验室对面的建筑就是以Harris（杰出骨科专家，人工关节功能Harris评分的制定者）的名字命名的。这些名字不单纯是给病人看，更重要的是激励更多的人勤奋学习，努力工作，发明创造，勇于奉献。

3.2 开放交流，各种学术活动普遍

来自世界各地的专家学者在这里参观、学习、演讲、讨论、交流（图20～22），在医院、各个科室以及每个实验室都设有会议室并安排固定的时间举行讲座，进行学术交流；同一课题组的研究人员也经常聚在一起进行问题讨论和论文修改，互相促进，共同提高。这种海纳百川的气概和胸怀值得赞赏，它也是美国科技创新进步的重要原因。

3.3 合作共赢，团队意识强

以哈佛大学和MIT为平台的研究机构和公司很多，成果显著，生物工程实验室就有很多MIT的学生在做研究工作。这种合作是建立在良好的信誉和完善的制度的基础上，会按照贡献大小在成果中有所体现，纠纷较少。医院内的多学科病例讨论会非常普遍，例如骨肿瘤治疗团队，涉及内科、放疗、手术、病理、影像等很多专业，大家一起讨论，并按专业分工合作，使患者获得最佳的治疗效果。

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1674-666X(2011)01-0073-06

2011-01-29；

2011-02-18）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.014

510010广州军区广州总医院骨病关节科

E-mail：luck_2001@126.com