经皮肾镜穿刺用微创扩张引流套件在腹腔穿刺置管引流中的应用

阮嘉后，胡泽民，何 坤，龚朝阳

(中山市人民医院普通外科，广东 中山 528400)

腹腔穿刺置管引流常用于腹腔积液的治疗。随着Seldinger法中心静脉置管的推广，中心静脉导管近年也常用于腹腔穿刺+引流[1-3]。但中心静脉导管用于腹腔引流存在管腔小、容易堵管的弊端。笔者应用泌尿外科用于穿刺并扩张建立经皮肾通道的微创扩张引流套件[4]，扩张腹壁穿刺道，放入不带气囊的普通导尿管作为引流管。此法置管引流通畅，对于腹腔内瘘并包裹性积液的治疗效果尤为突出。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾归纳我院2005-2010年腹腔穿刺置管引流的病例46例，其中Sedinger法留置中心静脉导管作腹腔引流者29例(甲组)，应用微创扩张引流套件留置单腔导尿管者17例(乙组)。甲组病例构成如下：肝部分切除术后肝周积液2例，消化道穿孔手术后局部包裹性积液1例，胰腺假性囊肿1例，肝囊肿4例，腹腔积血4例，肝硬化并腹腔积液7例，癌性腹腔积液10例。乙组病例构成如下：肝部分切除术后肝周包裹性积液2例，消化道穿孔术后局部包裹性积液1例，外伤后胰腺周包裹性积液1例，腹腔积血4例，肝硬化并腹腔积液2例，癌性腹腔积液7例。

1.2 材料 甲组：7F双腔中心静脉导管。乙组：中心静脉穿刺针及导丝、微创扩张引流套件、18F单腔不带气囊的普通导尿管。其余穿刺术常规用消毒、及缝合器械两组相同。

1.3 操作方法 甲组：常规消毒、铺巾，按腹腔穿刺常规方法或B超定位下穿刺，用Seldinger法放置7F中心静脉导管作腹腔引流管。乙组：前期步骤同常规腹腔穿刺术，用中心静脉穿刺针进行穿刺，到达积液处后经穿刺针放置金属导丝，然后经金属导丝放置微创扩张引流管(轴心部有通道可以让导丝通过)，由小到大的顺序更换扩张管，必要时可用尖刀片适当挑开穿刺部皮肤。隧道扩张后沿导丝穿刺放入带外套管的扩张管，拔出管芯及导丝，经外套管放入导尿管，管周皮肤缝线固定导尿管。

1.4 比对指标 比对两种方法在负性事件(包括管道堵塞、出血、腹腔脏器损伤、管周多量渗液)方面的差异。堵管以1周内发生1次以上管道堵塞为计数标准。管周多量渗液以管周渗液导致每天更换敷料大于或等于2次者为纳入统计标准。

1.5 统计学处理 采用Excel软件的分析工具库处理。计数资料计算出百分比，采用χ2检验进行分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 引流效果的比较 应用微创扩张引流套件组(乙组)17例中有1例发生管道堵塞，发生率为5.88%；应用中心静脉导管组(甲组)29例中有10例出现1次以上的管道堵塞现象，发生率为34.48%；经统计学分析P值为0.028 16，χ2值为4.82，两组差异有统计学意义。

2.2 并发症或其他负性事件的发生率 两组皆未见严重并发症，无术后多量出血，无内脏副损伤。应用微创扩张管组(乙组)17例中，管周多量渗液者2例，发生率为11.76%；应用中心静脉导管组(甲组)29例中，管周多量渗液者有3例，发生率为10.34%；经统计学分析，P值为0.881 29，χ2值为0.02，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组病例不良事件的比较(例)

3 讨论

腹腔积液为多种疾病的常见病征，常采用腹腔积液穿刺置管引流进行诊疗，引流效果的好坏直接影响到治疗的效果。近年常应用中心静脉导管作为腹腔穿刺引流管的方法因为管腔相对狭小容易出现管道堵塞，特别是对于某些病变尤其容易出现上述现象，如腹腔感染性包裹性积液、胆瘘并局部腹腔积液等。临床工作中为放置粗的引流导管也可采用在腹壁做小切口的方法，但与穿刺法相比创伤增大，而且对于位置较深的病灶不容易精确定位并准确把导管放达积液处。应用微创扩张引流套件则弥补了穿刺法的不足之处，并符合损伤控制性外科的原则[5-6]。近年应用该法在气管切开置管术、经皮肾穿刺术方面应用已非常成熟[7-8]。我们近年把微创扩张引流套件应用于腹腔穿刺置管引流，取得良好的效果。通过此法，精确放置粗的引流管，管径可达22～24F，笔者应用放置18F单腔导尿管已经达到优越的引流效果，显著减低了引流管堵塞的发生率。

在临床实践中，未发现应用微创扩张引流套件放置粗引流管的方法不良事件。出血率、内脏损伤率无明显增加。管周渗液的发生率也无明显增加。分析其原因，主要有以下几方面：(1)微创扩张管的应用是在Seldinger法应用的基础上的，只要穿刺时无误伤，导丝放置位置正确，在金属导丝的导引作用下，扩张管不易误伤邻近器官，在B超的引导下精确性更高。换言之，是归因于精确性及微创性。(2)相对粗的管道对穿刺通道周围的压迫作用及管周缝线缝合收紧固定引流管是术后减少管周渗液的因素。管周缝线的松紧程度视不同病例病情的需要调整。

在腹部应用微创扩张引流套件须注意如下两点：(1)腹壁弹性较大，垂直穿刺方向的活动度较大，肌鞘相对坚韧，故应用微创扩张管时会遇到难以突破腹壁的情况。特别是穿刺部位远离肋弓或骨盆时，更容易出现这种情况。应对的方法之一是局部麻醉后于穿刺点两侧用巾钳提吊腹壁；另一方法是在B超下估计腹壁厚度及肌鞘距离皮肤深度，用尖刀片沿导丝适当剔开肌鞘的前层，减低扩张管前方的阻力。当患者腹部壁肥厚，上述方法操作困难时，为安全起见，宜结合腹壁小切口的办法，在此情况下，导丝及微创扩张管仍有助于定位及减少切开宽度及深度，对于腹壁有一定距离包裹性积液意义更大。(2)当较粗的扩张管到达积液区时，积液溢出量相对多，浸湿操作区范围较大，也会缩小积液区范围，故操作前要有所预见，消毒范围可适当增大，穿刺点下方可增铺治疗巾。此外，按抽液检查的重要性大小及积液区缩小后对后续操作难度的影响，决定抽液检查及置管的先后顺序。(3)泌尿外科所用的微创扩张引流套件的价格相对较高，具体应用时须考虑患者的经济情况。

综上所述，微创扩张引流套件应用于腹腔穿刺置管术优点是引流效果优良，缺点是腹壁弹性大造成钝性扩张难度较其他相对固定的部位大，但增加一些简易的操作仍可达到。这种方法相对小的创伤下取得良好的引流效果，值得推广。

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