54例新生儿缺血缺氧性脑病的治疗与护理体会

向 恒 解福平 毕仲江 姚志军 周兰英 彭小燕

围生期窒息引起的新生儿缺血缺氧性脑病(hypoxieischemic encephalopathy，HIE)主要表现为一系列中枢神经系统的功能损伤，严重时可并发多器官功能障碍，是导致新生儿死亡或致残的主要病因之一［1］。婴幼儿期是脑和神经系统逐渐成熟的重要阶段，所以及早治疗与加强护理干预对减少患儿脑损伤，促进脑功能改善，降低后遗症发生，提高生活质量具有关键作用。本研究回顾性分析了2008年1月～2010年8月我院儿科收治的54例缺血缺氧性脑病患儿，经过积极治疗和精心护理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患儿54例，其中男38例，女16例。足月儿42例，足月低体重儿2例，早产儿10例。48例入院日龄＜24 h，4例日龄1～3 d，2例日龄4～7 d。表现为脑性尖叫、易激惹、烦躁不安、抽搐、嗜睡、体温不升、肌张力和原始反射异常、呼吸不规则等。根据新生儿缺血缺氧性脑病诊断标准，分为重度10例(占 18.52%)，中度 21 例(占 38.89%)，轻度 23 例(占 42.59%)。

1.2 疗效判定标准

治愈:经过治疗，患儿意识障碍、瞳孔变化、呼吸节律、肌张力和各种反射等临床症状体征消失，头颅CT、B超检查未见异常，随防至1周岁时发育仍保持正常，未合并任何神经症状;好转:经过治疗，患儿临床症状体征较治疗前明显改善，头颅CT、B超检查显示颅内水肿和(或)出血程度减轻;无效:经过治疗，患儿临床症状体征较治疗前无明显改善或加重，头颅CT、B超检查显示颅内水肿和(或)出血程度无减轻，甚至加重。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，对治疗前后神经评分采用配对 t检验。α =0.05。

2 治疗与转归

经综合治疗，44例痊愈(占81.48%)，6例好转(占11.11%)，3 例自动出院(占 5.56%)，1 例死亡(占 1.85%)，见表1。采用神经评分法(NBNA)对所有患儿治疗前、出院时各测定1次，结果显示:治疗后NBNA评分为(39.68±1.18)分，显著高于治疗前(24.71 ±1.62)分，有显著性差异(t=14.3，P＜0.01)，表明治疗效果显著。

表1 54例新生儿缺血缺氧性脑病的治疗结果 例(%)

3 护理

3.1 基础护理

定时开窗通风、室内消毒，室温控制在25～26℃，医务人员接触患儿前后用消毒液擦拭双手。新生儿机体抵抗力差，口腔黏膜壁薄，易破溃后引起口腔炎症，常规以5%碳酸氢钠冲洗口腔，每日2次，同时喂奶后应给予5 ml开水冲洗口腔，保持口腔清洁。注意观察脐部是否有红肿、渗出、疼痛的炎症反应，每天用75%酒精消毒，更换纱布，保持脐部干燥清洁。经过上述措施，本组患儿无一例发生交叉感染。

3.2 维持患儿正常体温

HIE患儿体温过高，脑细胞代谢活动增强，耗氧量增加，脑损伤进一步加重;体温过低脑血流量及供氧量减少，不利于脑组织正常代谢，特别是在寒冷季节可并发新生儿硬肿症，因此患儿体温应维持于正常范围内［2］。新生儿体温调节中枢功能发育不全，无法依赖自身调节保持恒温，可先置于辐射抢救台上，同时预热暖箱，温度根据新生儿体重及日龄进行调控，一般足月儿设定温度为32～32.5℃，早产儿设定为33～34℃，湿度为55% ～65%，待温度恒定，将患儿放入箱中，每4 h测量体温1次，维持体温在36～37℃。本组4例出现体温不升，2例并发硬肿症，经暖箱保暖、抗感染、支持治疗和细心护理后体温均恢复正常，硬肿于3～5 d内全部消退。

3.3 合理给氧

新生儿脑组织耗氧量大约占机体总耗量50%，因此已损伤的脑细胞对于缺氧极为敏感，及时吸氧可提高血氧含量，改善脑水肿，减轻继发性脑损伤，是患儿抢救成功的重要措施之一［3］。给氧前应低负压吸取呼吸道粘液和分泌物，保持气道通畅，并在吸氧过程中由专人监护，密切观察患儿口周、皮肤颜色及呼吸频率、深浅度变化，监测供氧浓度。我院对于轻、中度患儿采用鼻导管或头罩间断给氧，氧流量分别为0.5～1 L/min和4～5 L/min，氧浓度以30% ～40%为宜，本组43例患儿经过吸氧后缺氧情况均获得好转。8例患儿经过上述处理缺氧症状仍无明显改善，甚至出现呼吸暂停、发绀、心率减慢等，立即行气管插管机械通气，呼吸逐渐平稳、皮肤转红，待情况稳定后改为头罩吸氧。为避免氧中毒引起肺水肿、肺不张、早产儿视网膜病，应注意吸氧时间不得超过3 d，本组患儿吸氧时间最短8 h，最长64 h，高浓度吸氧时间均未超过3 d，病情稳定后接受高压氧治疗。此外1例患儿因合并多脏器功能衰竭抢救无效而死亡，2例放弃治疗自行出院。

3.4 喂养方式

HIE患儿伴有不同程度的胃肠道缺血缺氧，应推迟首次哺乳时间，一般轻度患儿以出生后6 h开始为宜。根据患儿病情轻重合理选择喂养方式，对于吸吮和吞咽困难的患儿，采用滴喂或胃管鼻饲，遵循从少到多逐渐增加的原则，注意轻抬患儿头部，取侧卧位，喂奶缓慢，避免呛咳、呕吐引起患儿吸入性肺炎或窒息。严重时患儿需禁食，通过静脉输注营养液，以微量泵控制输液速度8～12 ml/h和输液量60～80 ml/(kg·d)，待吸吮力增强后先试喂5%葡萄糖液，无呕吐，逐渐改为母乳喂养。

3.5 体液疗法的护理

脑组织能量几乎全部由葡萄糖氧化所提供，但脑细胞内并无糖原储备，主要靠血液供应，因此当患儿发生窒息缺氧时，脑血流量减少，能量供给下降，脑组织损伤进一步加重［4］。治疗中，我院采用微量泵向患儿输入葡萄糖，严格控制输液速度为3～5 ml/(kg·h)，控制血糖浓度为正常最高值(5.4 mmol/L)。同时根据生化检查结果，严格遵循医嘱补液，保持机体内酸碱及水盐代谢平衡，维持内环境稳定。

3.6 高压氧治疗的护理

高压氧可显著增加脑组织中血氧含量及血氧分压，提高血氧扩散量和扩散距离，减轻脑组织水肿，增强吞噬细胞功能，减少自由基生成，改善脑损伤［5，6］。但体温高于38℃、抽搐、颅内出血、伴上呼吸道感染患儿及体重小于2 500 g早产儿禁止进行高压氧治疗，所有患儿均待生命体征平稳后方可进舱治疗。患儿入舱前30～60 min喂奶，八分饱为宜，防止因溢奶引起吸入性肺炎或窒息。给患儿换上全棉衣服、包被和尿布，包裹妥当并以纯棉带子系好，以防患儿哭闹造成被子盖住口鼻引发窒息，严禁丝绸、化纤、毛料等易产生静电火花的衣物入舱。患儿头部略垫高，偏向一侧，面向操作人员，便于随时观察。新生儿压力一般选择0.03～0.04 MPa，以每分钟增加0.003～0.004 MPa的速度缓慢加压，时间持续20 min，期间密切观察患儿有无烦燥、尖叫、抽搐、呕吐、面色苍白、口唇颤动、出冷汗等氧中毒先兆现象，一旦情况异常，立即告知医师，采取紧急减压直至症状消失;稳压治疗40 min后进入减压阶段，为防止体内溶解的氧气大量快速释放，造成空气栓塞，必须严格执行缓慢减压的方案，以每分钟下降0.015～0.02 MPa的等速下降，时间不得短于20 min，待舱内压力降至零时方可打开舱门。患儿出舱后，应给予擦汗和保暖措施，防止患儿受凉，同时行血气监测，观察患儿意识情况，有无肌张力异常、呕吐、脑性尖叫、抽搐、前囟饱满等现象，如无异常于出舱30 min后方可喂奶。高压氧治疗频率为1次/d，10 d为1个疗程，疗程间隔10 d，共3～4个疗程。

3.7 并发症观察及监护

3.7.1 颅内高压护理 颅内高压主要表现为患儿易激惹、脑性尖叫、嗜睡、呕吐，同时伴有前囟隆起、紧张，颅缝增大，肌力改变，严重者可出现呼吸不规律、呼吸暂停等脑干损伤症状［7］。抬高患儿头部约30°，保持正中位，以利于颈静脉回流，保持静卧，降低氧耗量。选用速尿1 mg/kg，4～6 h 1次，20%甘露醇脱水剂(0.25～0.5 g/kg)，4 ～8 h 1 次，严密观察用药后反应，防止药物漏出引起的皮下组织水肿、坏死，避免脱水太快引起的颅内出血加重及急性肾功能衰竭，争取在24～72 h内使患儿颅内压下降。本组29例患儿出现颅内高压，遵医嘱行脱水剂治疗，70 h内颅压均成功降至正常，神经系统症状得到有效控制，其中1例发生药物外渗，及时予以50%硫酸镁进行湿敷后，未出现组织水肿坏死。

3.7.2 颅内出血护理 患儿头肩部抬高15°～30°，尽量减少移动和不良刺激，密切观察患儿神志、呼吸、皮肤颜色变化，禁食48 h。本组经头颅CT检查发现4例患儿合并有颅内出血，其中1例病情继续恶化，家长放弃治疗，要求出院，1例病情完全恢复，2例出现后遗症。

3.7.3 惊厥护理 为避免惊厥发生应保持环境安静，所有护理操作集中进行，动作轻柔，尽量少移动患儿，减少不良刺激。HIE患儿惊厥常在出生后12 h内发生，频繁发生可加重脑损伤，一旦出现惊厥，需首先排除低血糖、低血镁、低血钙等代谢紊乱因素。本组16例患儿出现惊厥，表现为两眼强直性斜视或凝视、吸吮、咂嘴、上肢划船样动作、下肢踏车样运动或四肢强直性伸展、呼吸暂停、屏气等，我院首选静脉推注苯巴比妥钠(20 mg/kg)控制惊厥，也可选用肛门注入水合氯醛(50 mg/kg)或静脉注射安定(0.3～0.5 mg/kg)，所有患儿惊厥症状均得到有效控制，发作次数逐渐减少，发作间歇时间逐渐延长，其中14例患儿发作完全终止。

3.7.4 消化道出血护理 新生儿窒息可造成消化道黏膜缺氧缺血，屏障功能受损，黏膜溃疡出血，引起应激性溃疡、出血性小肠结肠炎等消化道出血并发症，因此应密切观察患儿大便颜色、次数、量和有无拒乳、呕吐、腹胀、肠鸣音亢进等情况［8］。本组4例患儿呕吐物中出现咖啡色液体，立即取侧卧位，暂禁食，予以制酸、抗感染、胃肠减压、止血治疗后，出血情况得以控制。

3.8 康复护理

待患儿病情稳定后，实施早期干预护理，包括:(1)视觉刺激。床头悬挂颜色较为鲜艳的物体，并坚持每天多次移动该物体，刺激患儿视觉注意。(2)听觉刺激。反复播放优美动听的音乐，3次/d，20～30 min/次，刺激患儿听觉发育。(3)触觉刺激。调节室温至25～26℃，患儿置于辐射台上，由经过专业培训的护理人员按头部→胸部→腹部→上肢→下肢→背部→臀部的顺序进行轻柔抚触，同时密切观察患儿反应，如出现烦躁、哭闹、肌张力增强、呼吸急促等情况，应立即停止。

4 体会

4.1 提早预防

减少患儿HIE的发生重在预防，胎儿宫内窘迫引起的窒息缺氧是其主要原因，且窘迫时间与脑组织损伤程度成正相关，因此分娩过程中应严密监控胎儿心率、心电图及头皮血pH值(胎儿头皮血pH值用于观察胎儿在宫内的呼吸、循环状态，早期发现与诊断胎儿宫内窘迫可减少围产儿死亡率和发病率)，一旦出现胎儿宫内窘迫，应立即为产妇吸氧，静脉滴注葡萄糖补充能量，同时选取最佳分娩方式尽快终止妊娠;新生儿需在5 min内完成有效呼吸和完善循环的建立，尽量减轻缺氧对脑组织的损伤;窒息复苏后，密切观察患儿是否有异常神经症状，做到早发现、早诊断、早治疗，以减少患儿死亡率和后遗症发生率。

4.2 心理护理

患儿治疗过程需要家长的全力配合，因此要重视家长的心理护理，主动与其建立良好医患关系，通过交流沟通，使其充分认识到缺血缺氧性脑病的危害性和及时干预治疗对患儿患病后恢复的重要性，树立信心，积极配合治疗。指导家长定期复查与出院后随诊，关注各种并发症的出现，并坚持患儿视听、感觉、记忆、语言和动作的训练，以促进脑发育，降低患儿伤残程度，提高生活质量。

4.3 早期干预

出生后1年是婴幼儿中枢神经系统发育的关键时期，此时神经细胞增殖活性最强，可塑性最好，如果进行积极的早期干预，可有效促进损伤神经修复和脑功能发育，减少后遗症的发生。但神经细胞损伤后恢复缓慢，因此对于新生儿期后的治疗需从2～3个月开始，且干预要有持续性，若1周岁时患儿仍发育正常，且无任何神经异常症状，才可认为治愈。

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