血液灌流在救治小儿急性中毒的护理体会

李丽景 张应谦 任志萍

血液灌流是将患者的血液引出体外，通过具有广谱解毒效应的吸附装置，清除血液中外源性和内源性毒物，以达到血液净化的一种治疗方法。它的基本原理是靠活性炭巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附［1］。近年来，血液净化装置在小型化、高效、安全性能等方面得到了很大改进，其应用领域迅速拓展，接受治疗的患儿年龄也越来越小，过去一些无法救治的病例均能得以挽救。我院自2006年1月～2010年6月对16例中毒患儿进行了29例次血液灌流治疗，取得了显著疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患儿16例，男6例，女10例。年龄13个月～14岁。体重7.5 ～40 kg，平均16.84 kg。其中百草枯中毒 3 例，有机磷中毒2例，抗精神病药中毒2例，毒蘑菇中毒3例，氯氮平中毒2例，卡马西平中毒1例，杀螨灵中毒1例，其他中毒2例。居住在农村13例，城市3例。

1.2 装置和仪器

均选用YTS－100型炭肾和WP－HF400－TPH－01.01儿童血液透析管路，使用珠海弘升HF－400多功能血液净化机。体外循环血管通路均采用ABLE无菌血液透析导管，使股静脉或锁骨下静脉置管作为血液引出端，2岁以下患儿选用18号留置针，2岁以上患儿选用16号留置针。穿刺置管后用25 U/ml肝素液封管备用。

1.3 操作方法

连接管路，将动脉管路与灌流器血液入口端相连。灌流器静脉端朝上与静脉管路连接，将动、静脉管路连接成闭路，用5%葡萄糖500 ml预冲和排气，同时用手轻拍及转动灌流器以利气泡排净。最后用生理盐水3 000 ml+肝素钠12 500 U浸满管路20 min。预冲结束后，将动、静脉管路分别与血管的血液引出端、回血端连接，启动血泵开始治疗。

1.4 治疗方法

确诊或怀疑患儿中毒后立即进行血液灌流治疗。血流量35～100 ml/min。首剂肝素100 U/kg，持续量10～15 U/(kg·h)，有出血倾向者于治疗结束后用鱼精蛋白中和。每2 h更换1次灌流器，每次治疗时间2～8 h。治疗次数和间隔时间视病情而定。

1.5 观察指标

观察患儿治疗前后临床症状改善情况、并发症发生情况及患儿的治疗效果。

2 结果

2.1 患儿治疗前后临床症状变化(表1)

表1 患儿治疗前后临床症状变化 (例)

2.2 血液灌流急性并发症发生情况(表2)

表2 血液灌流急性并发症发生情况

2.3 治疗转归

本组16例患儿痊愈13例，占81.25%;死亡2例，占12.5%;自动出院1例，占6.25%。

3 护理

3.1 熟练掌握血液灌流系统

护理人员需熟练安装管道和灌流器，严格按照操作规程进行操作，正确判断各种报警并及时解除，防止各种错误操作延误治疗时间。应避免或减少因准备不充分等人为因素引起的血泵暂停。

3.2 血管通路的护理

选择中心静脉置管，护士在进行护理操作时注意患儿体位变化，防止导管折叠、扭曲或脱落。仔细检查各管道连接是否紧密，有无气泡、脱落、渗漏、阻塞等，防止空气栓塞。无论何种原因引起血流速度变慢时，都应警惕体外循环管路形成血凝块。若出现动脉压报警，必须立即查找原因，以保证血流量充足。

3.3 重症监护

3.3.1 生命体征监护 血液灌流无加温装置，环境温度低时易出现低体温，加重了血流动力学的不稳定。因此，气温低时可用加热装置在血液回输端加温，注意患儿保暖，防止寒战。治疗过程中持续监测生命体征变化，及早发现休克先兆，及时处理。

3.3.2 出血的预防和监测 体外循环中抗凝剂的应用可使出血危险明显增加。因此，护士应加强患儿各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察，及早发现出血并发症，根据病情正确使用及调整抗凝剂用量［2］。

3.3.3 预防感染 灌流治疗时需定时更换灌流器，护士应严格按照操作规程执行，注意无菌操作。保持穿刺部位及创面干燥、清洁，观察局部有无红肿及渗血。导管出口处局部换药，每天1次。用0.5%的碘伏以导管出口处为中心做环形消毒，直径＞10 cm，使局部皮肤形成一层棕色薄痂，防止细菌侵入机体。当敷料潮湿或被污染时应及时更换［3］。每次治疗前先用2%爱尔碘消毒导管动、静脉端口2次，若有血痂，消毒后先用无菌针头刮脱，再消毒2次。治疗结束重新消毒导管动、静脉端口2次后再封管，盖上无菌肝素帽。外管用无菌纱布包扎，胶布固定稳妥［4］。

3.4 并发症的护理

治疗前监测患儿心率及血压情况，如心率过快、血压过低应查找原因并及时纠正，防止治疗开始引血后发生低血压。治疗初流速应从小流量开始，待血压平稳后逐步调整。保持环境温度适宜，必要时多加盖棉被保暖，密切观察有无低体温、皮肤苍白等异常表现。留置导管前，尽量调整患者的凝血象、血小板、肝功能接近正常。一旦出现穿刺部位渗血，嘱患儿尽量减少局部活动，卧床体息，局部加压、冷敷均可奏效［5］。治疗中应定时监测凝血功能，根据病情调整肝素用量。

4 体会

血液灌流能迅速清除血液中的毒物，终止毒物对机体靶器官的毒性作用，并且受毒物与蛋白结合率的影响小，故特别适用于脂溶性高、体内分布容量大、易与蛋白结合的中、大分子毒物中毒［6］。最好治疗时机为中毒后2～16 h内。

本组中毒患儿均为危重患儿，表现为昏迷、抽搐或胃肠道症状等。其中表1显示，上述病例经血液灌流治疗后，病情均得到了有效控制，各项临床症状明显缓解，说明血液灌流是目前抢救重度中毒较理想的方法，不论中毒时间长短均应立即进行。一般治疗时间2～8 h，治疗2 h后炭肾吸附剂已达饱和状态，吸附能力基本丧失。中毒剂量大、中毒症状特别严重者，可进行连续性血液灌流，每2 h更换一个炭肾，直至中毒症状基本消除。

［1］ 刘春峰，李玖军.血液净化疗法在小儿中毒抢救中的应用［J］.小儿急救医学，2002，9(2):70 －71.

［2］ 黎磊石，季大玺主编.连续性血液净化［M］.南京:东南大学出版社，2004:351.

［3］ 李兰凤，任志平，刘学英.危重症患儿连续性血液净化技术护理体会［J］.河北医药，2008，30(4):549 －550.

［4］ 黄荣英，赵 颖.连续性血液净化救治重症急性肾功能衰竭的应用与护理［J］.中国现代药物应用，2008，2(19):107 －108.

［5］ 高荷玲，谢 艳，王建华，等.285例次颈内静脉留置双腔导管及其在血液净化中的应用体会［J］.中国血液净化，2005，4(2):108－109.

［6］ 符瑞玲，张新萍.血液灌流在小儿急性中毒中的应用与护理［J］.护士进修杂志，2008，23(4):365 －366.