住院处方不合理用药分析

董云玲

(濮阳市人民医院药剂科,河南濮阳 457000)

据世界卫生组织(WHO)统计,全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病,而是死于不合理用药。我国不合理用药占所有用药者的11%～26%,因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为临床工作的当务之急。对处方进行分析是促进临床合理用药的重要手段[1],住院处方的质量好坏直接影响治疗效果和用药安全。为了提高濮阳市人民医院的处方质量和合理用药水平,现将 2009年督导的住院处方进行汇总分析,希望能为合理用药提供参考。

1 资料与方法

2009年 1～12月,濮阳市人民医院由质检科、医务科、药剂科和各临床科室主任组成质量检查和合理用药督导小组,每周五到临床科室对全部运行病历进行检查和督导,每次 3个科室,该院25个科室轮流进行,临床药师对每份住院处方进行审核,判定用药合理性。合理性的判定依据:病例中医师书写的病程记录、《新编药物学》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医发[2009]38号文件及药品说明书等。

2 结果

2009年全年共督导住院处方 6 480份,其中不合理处方311份,占总处方数的 4.80%,不合理用药分类统计见表 1。

3 讨论

3.1 抗菌药物的不合理使用

3.1.1 预防用药不合理 表现为:①预防用药时机不当:例如妇产科手术术前均未使用抗菌药物,术后给予预防使用。根据《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定,预防用药最佳时机应在术前 0.5～2 h内,或麻醉开始时首次给药;妇产科手术中常见革兰阴性杆菌、肠球菌、B组链球菌、厌氧菌引起的感染。有材料表明抗菌药物的用药时间与术后感染有密切的联系,术前0.5～1 h给药,术后感染率为1.85%,术后当时给药的感染率为11.84%,但预防用药时间不宜过长,过长相反会增加术后的感染率[2-3]。②预防用药选药不合理:左乳浸润性导管癌围术期应用头孢地嗪;腰椎间盘突出症围术期应用氟罗沙星;双侧甲状腺占位围术期使用拉氧头孢、阿莫西林/克拉维酸钾。卫办医发[2009]38号文件指出,I类切口手术一般不预防使用抗菌药物,确需使用时,要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。乳房手术预防用药应选择第一代头孢菌素;骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)应选择第一、二代头孢菌素;颈部外科(含甲状腺)手术应选择第一代头孢菌素。在督导的住院处方中I类切口手术预防用药达到 100%,有的患者术后预防用药超过 7 d,过长时间使用抗菌药物并不能进一步降低手术感染的发生率,反而容易导致耐药菌产生和机体二重感染。

表1 不合理用药分类统计

3.1.2 使用不符合抗菌药物的分级管理 《抗菌药物临床应用指导原则》中明确提出将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理,根据该院现有的抗菌药物品种,制定了抗菌药物分级管理使用分类表,在督导的住院处方中,有30份处方不符合分级管理规定,大多为住院医师开具限制使用的抗菌药物 ,且超过1 d。

3.1.3 选药不当 例如:①颞顶颅骨缺损,使用头孢西丁,该药不能透过血脑屏障,脑膜有炎症时脑脊液内药物浓度仅为同期血药浓度的 10%,颅内感染不宜选用。②患儿出生 10个月 10天,诊断为肠炎,处方用药磷霉素。《中国国家处方集》(2010)中规定磷霉素禁用于 5岁以下儿童。

3.1.4 联合用药不合理 诊断急性上呼吸道感染、肾盂肾炎,使用美洛西林 +头孢米诺。美洛西林为青霉素类抗菌药物,头孢米诺为头霉素的衍生物,二者同为 β-内酰胺类抗菌药物,抗菌谱相似,作用机制相同,不宜联合使用。

3.1.5 用法用量不当 表现为:①颅脑外伤综合症,使用克林霉素针 0.6×3支加入5%葡萄糖注射液250m l,qd。克林霉素为时间依赖性抗菌药物,其杀菌效果主要取决于体内血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的作用时间和24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间,中度感染: 0.6～1.2 g·d-1;重度感染:1.2～2.4 g·d-1,分2～4次给予,配制浓度≤6 mg/m l。②阻塞性肺气肿,使用头孢哌酮/舒巴坦(1∶1)1.5×2,q8h。舒巴坦用量4.5 g超过日最高剂量4 g。

3.1.6 溶媒选择不合理 左腹股沟斜疝预防用药时,0.5 g头孢唑林溶于50m l 5%葡萄糖注射液可产生絮状沉淀[4],应将头孢唑林加入 0.9%氯化钠注射液中使用。

3.2 非抗菌药物的不合理应用

3.2.1 重复用药 肾性高血压合并上消化道出血患者,处方硝苯地平片5mg,q4h,舌下含化;非洛地平缓释片5mg,qd,po。硝苯地平、非洛地平同为钙通道阻滞剂,作用机制相同,属于重复用药,肾性高血压是不易控制的高血压,应首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂。

3.2.2 超剂量用药 表现在:①诊断颅脑外伤,处方:注射5%葡萄糖注射液250 m l+三磷酸胞苷二钠针 20mg×6支。说明书中写明三磷酸胞苷二钠是颅脑外伤综合症及其后遗症的辅助治疗,使用方法20mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中,或者40mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液 500 m l中。②诊断直肠癌,处方用药胸腺肽注射液200mg+5%葡糖糖注射液500ml。胸腺肽是从健康猪或小牛胸腺中提取的多肽,如果提取纯度不够,会存在一些大分子蛋白,作为抗原或半抗原直接进入血液,易引起变态反应,其本身也可以诱发淋巴细胞激活,导致全身炎症介质释放,产生对病原体的炎症反应,使用剂量应为20～80mg。

3.2.3 溶媒选择不合理 脑梗死患者,处方用药加入 5%葡萄糖注射液。与含有糖分的输液混合时,可使药物浓度降低甚至造成输液微粒不合格,故应与0.9%氯化钠注射液稀释静脉滴注。

3.2.4 选药不当 妊娠高血压患者处方用药依那普利。该药能通过胎盘屏障,在妊娠中晚期用药有报道引起新生儿低血压、肾衰竭、颅骨发育不良或死亡等,因此孕妇禁用。

3.2.5 用法用量不合理 垂体腺瘤术后患者,处方用药泼尼松片5mg,bid,po。根据时辰药理学,人体内激素的分泌高峰出现在 7∶00～8∶00,此时服用可避免药对激素分泌的反射性抑制作用,对下丘脑 -垂体 -肾上腺皮质的抑制较轻,可减少不良反应,故应在 7∶00一次性给药,可增强疗效,降低不良反应[5]。

3.2.6 配伍禁忌 处方1:甘露醇250m l+地塞米松 5 mg。甘露醇注射液为一过饱和溶液,加入其他药物易引起甘露醇结晶的析出,并易引起电解质紊乱导致低血钾[6]。处方2:维生素C 2.0+门冬氨酸钾镁20ml+中性胰岛素8 u+10%葡糖糖注射液250m l。维生素C在体内脱氢,形成可逆性氧化还原系统,使胰岛素失活,同时也不利于钾离子进入受损的极化不足的心肌细胞[7]。处方 3:中长链脂肪乳 +氯化钾。影响脂肪乳稳定性的因素很多,如溶液的酸碱度、带电荷的电解质以及温度等,一旦稳定性遇到破坏,脂肪微粒裂解、融合,可能导致脂肪栓塞的严重后果。因此,脂肪乳除可与等渗的葡萄糖注射液和氨基酸注射液配伍外,不得与其他药物、营养素或电解质混合[8]。处方4:多巴胺20mg+酚妥拉明10 mg+呋塞米40 mg+5%葡萄糖注射液250 m l。酚妥拉明与呋塞米配伍后可出现乳白色反应,呋塞米加入葡萄糖后,由于葡萄糖的酸性作用,可出现不溶性的呋喃苯胺酸白色沉淀。

3.2.7 中药注射剂的不合理应用

3.2.7.1 溶媒选择不当 血栓通粉针0.25×2支加入5%葡萄糖注射液250m l静脉滴注。中药注射剂在提取过程中一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质以胶态形式存在于药液中,氯化钠输液含电解质,由于电解质的盐析作用,可使这些成分发生凝聚反应而产生微粒。血栓通粉针、参附注射液、痰热清、生脉、华蟾素、茵栀黄等均宜用葡萄糖稀释滴注,使用氯化钠作溶媒有可能使输液产生大量微粒。

3.2.7.2 液体包装选择不正确 处方中有把紫杉醇注射液加入塑料瓶液体中滴注,紫杉醇注射液中的溶剂聚氧乙烯蓖麻油对塑料瓶中的增塑剂有溶解作用,临床须用玻璃瓶溶液配制,而不宜用塑料瓶溶液配制。

3.2.7.3 无指征应用中药注射剂 诊断左面部外伤,应用参附注射液。参附注射液功能:回阳救逆,益气固脱,使用指征不明确。

4 结论

通过对住院处方的督导分析,发现该院住院处方基本合理,但抗菌药物、中药注射剂使用率较高,存在不合理使用现象。临床药师应深入临床,加强对医师进行抗菌药物、中药注射剂等药物的合理应用的培训和宣传教育,重视中成药的不良反应,辨证施治,通过每月的处方点评不断发现总结问题,针对出现的问题提出合理的建议及改进措施,加强与医师、护士的交流与沟通,向患者开展用药咨询服务,使用药做到安全、合理、经济和有效。

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