扩大壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡及并发症的效果观察

穆海金

(周口市川汇区北郊乡卫生院,河南周口 466001)

壁细胞迷走神经切断术不附加胃的引流术(PCV)是治疗十二指肠溃疡的有效术式,其手术病死率极低、术后并发症和后遗症少,但溃疡复发率较高[1]。为此,笔者在Johnston[2]手术方法基础上进行了改进,称为扩大壁细胞迷走神经切断术(EPCV),自1990年周口市川汇区北郊乡卫生院应用该术式共治疗并发穿孔、出血和狭窄的十二指肠溃疡患者50例,其中随访3.0～10 a者46例,获得了比较满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本组治疗并发穿孔、出血和狭窄的十二指肠溃疡患者50例,男 46例、女 4例。年龄 13～65岁,平均 39岁。其中十二指肠溃疡合并急性穿孔者 30例,男 28例、女 2例,年龄 30～65岁,平均33.0岁;十二指肠溃疡合并出血者6例,男5例、女 1例,年龄 27～57岁,平均 41岁;十二指肠溃疡合并狭窄者 14例,男 13例、女 1例,年龄 20～60岁,平均40岁。

十二指肠溃疡合并急性穿孔者病史为 6个月至33 a,平均8.4 a,穿孔到手术时间间隔,最短 3.0 h,最长者达18 h,9 h以上者14例。十二指肠溃疡合并出血者病史为2～18 a,平均10 a。6例均有多次大出血史,其中 1例为急性溃疡大出血,经内科止血无效后行急诊手术,其血红蛋白均在 80 g·L-1以下。十二指肠溃疡合并狭窄者病史为 6～20 a,平均9 a。出现十二指肠梗阻症状时间为 0.5～3 a,不完全性十二指肠梗阻 12例,完全性十二指肠梗阻 2例。12例术前均经钡餐胃肠造影或内窥镜检查,证实为十二指肠溃疡所致十二指肠狭窄。术中测量十二指肠狭窄程度,直径0.8 cm者2例,1.0 cm者5例,1.2 cm者5例。术中扩张到2.0～2.2 cm均未发生十二指肠破裂。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻,一律经上腹正中切口。对于穿孔者先用大网膜填塞穿孔进行修补,而后彻底冲洗腹腔,尤其是上腹区要吸净。对于十二指肠溃疡合并大出血者,先结扎胃右动脉和胃十二指肠动脉或切开十二指肠球前壁,直视下缝扎出血点。对于十二指肠溃疡合并狭窄者,先于近胃窦大弯侧,切开胃全层长约3 cm,应用金属子宫颈扩张器经胃切开处通过幽门扩张十二指肠狭窄段,采用替增扩张法,依次扩张到2.0～2.2 cm。胃切开处二层缝合,然后,行扩大壁细胞迷走神经切断术。

2 结果

2.1 随访情况 本组 50例术后早期全部获得随访,近期获得随访 46例,其中穿孔者 28例(93%)、出血者6例(46%)和狭窄者12例(85%),随访期3.0～10 a,平均为6 a,总随访率为 92%。

2.2 术后远期发生的不适症状和并发症 有时上腹胀痛3例(6.5%),有时反酸3例(6.5%),类似溃疡症状1例(2.2%),粘连性肠梗阻行粘连松解术1例(2.2%),为穿孔病例;溃疡复发1例,复发率为 2.2%,发生于术后第2 a,发生在十二指肠球部,并经内科治疗后溃疡迅速愈合;十二指肠狭窄复发 1例,手术至狭窄复发间隔为a,行胃窦切除而愈(此例为完全性十二指肠梗阻)。全组无死亡和倾倒综合征等并发症发生。

2.3 胃酸分泌试验 见表1。

表1 胃酸分泌试验(n=46,%)

2.4 本组46例于术后3个月到 10 a的不同时间内做了内窥镜和钡餐胃肠造影检查,发现10例(22%)有表浅性胃炎;8例(17%)有十二指肠球部变形;1例十二指肠溃疡复发;1例(7%)十二脂指狭窄复发;1例胃排空延迟,其余胃排空时间均正常。

3 讨论

3.1 关于手术效果 虽然PCV已成为治疗十二指肠溃疡的有效术式,但对于十二指肠溃疡并发穿孔、出血和狭窄时行PCV,国外已有较多报道,而国内报道甚少。自1973年Johnston[2]首次报道用PCV治疗十二指肠溃疡并发急性穿孔和出血获得成功。此后,Hedenstedt[3](1978)报道41例溃疡出血做PCV,溃疡复发率为8%。Boey[4](1982)报道穿孔修补后加PCV,溃疡复发率为3.8%。Jordan(1989)报道91例穿孔即穿孔修补加PCV,溃疡复发率为6.4%,19例出血者行PCV后,平均随访7 a,复发再出血率为5.3%,对于并发十二指肠狭窄者,Johnston[2](1973)报道15例PCV加扩张术,术后梗阻未解除1例,余者效果满意。然而,内科治疗EPCV术后复发溃疡的效果甚好,因此,疗效相当满意。笔者认为经一次手术,不但修补了穿孔、缝扎了出血和扩张了狭窄、治愈了并发症,而且切断了支配壁细胞区的迷走神经,使胃酸显著下降,溃疡得到愈合,又保留了胃的正常排空功能。故本术式可视为治疗十二指肠溃疡并发穿孔、出血和狭窄的有效术式之一。

3.2 关于EPCV的方法 PCV能否收到预期的疗效,降低术后溃疡复发率,关键是是否完全切断壁细胞区的神经支配,并完整保留胃窦部的神经。根据Ros-ati和Civaltero等人的研究发现,后迷走神经干和前迷走神经干均有分支分布于胃大弯侧的胃体部和食管胃底角与胃短血管之间。很显然,经典的PCV有可能残留胃体区和胃底区神经支配的酸分泌区,是导致术后溃疡复发的一个主要原因,只有彻底切除胃体区和胃底区的神经支配,才能有助于降低术后溃疡复发率。另一方面,本组所有患者均按统一制定的手术方案施行,这样,不仅可大大降低术后胃酸分泌量(术后3 a时降酸仍保持稳定),达到了完全切断壁细胞区的神经支配,又可避免因多个术者操作术式不统一而造成迷走神经切除不全,从而降低了术后溃疡复发率。本组溃疡复发率仅2.2%与文献报道的经典 PCV比较发生率也较低,显示了EPCV的优越性。

3.3 关于手术适应证 近年来,由于H2受体阻滞剂的临床应用,提高了十二指肠溃疡的内科治疗效果。尽管如此,仍有部分患者内科治疗效果不佳,尤其是并发穿孔、出血和狭窄的十二指肠溃疡患者。实事上,这些患者仍需外科手术治疗。其手术适应证为:①年龄65岁以下;②无严重心、肝和肺疾病;③全身状况良好可以耐受手术者;④对十二指肠溃疡并发急性穿孔者,其穿孔时间一般不超过 8 h,而超过 8 h者,当术中发现腹腔污染不重时可行EPCV;⑤对于十二指肠溃疡并发大出血者,多次溃疡大出血者经内科保守治疗血止后,可作为择期手术,因溃疡大出血内科治疗不能控制者,可行急诊手术;⑥对于十二指肠溃疡并发十二指肠狭窄者,鉴于狭窄常见于炎症水肿和瘢痕挛缩二者同时存在,以前者为主的属于不完全性梗阻,则可选用EPCV加扩张术,以后者为主的,因完全由瘢痕挛缩引起的梗阻属于完全性梗阻,扩张时易造成十二指肠破裂,且术后易复发狭窄。本组中 1例复发十二指肠狭窄属于完全性梗阻,故不宜选择用EPCV加扩张术。目前,对于十二指肠溃疡并发急性穿孔和出血者,大多数学者赞同做PCV,而对于十二指肠溃疡并发十二指肠狭窄者,是否做 PCV加扩张术仍有争议。对此,笔者认为扩张术的适应证必需严格掌握,才能取得满意的效果。

[1] 朱水根,闻立平,吴加根,等.改良高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔的疗效评价[J].中华普通外科杂志, 2000,16(10):37-39.

[2] Johnston D.Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of haemor-rhage perforation and pyuloric stenosis to pepticulcer[J].Br JSurg,1973,60:790.

[3] Hedenstedt S.Selective proximal vagotomy,as a emergency and definitive for massive ulcer bleeding[J].Acta Chir Scand,1978, 144:241.

[4] Boey J.Immediatedefinitivesurgery for perforated duodenalalcer: A Prospective controlled trial[J].Ann Surg,1982,196:338.