巨细胞病毒在炎症性肠病中的研究进展
2011-03-20易烽明赵杰雷媛蒋益夏
易烽明赵 杰雷 媛蒋 益夏 冰*
武汉大学中南医院消化内科 湖北省肠病医学临床研究中心1（430071）温州医学院第二附属医院消化内科2
炎症性肠病（IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），近年国内IBD发病率逐渐增高。IBD的发生证实与遗传、免疫、环境、微生物等有关，有研究[1～4]报道相关病原微生物可能参与了IBD的发生，如难辨梭菌、志贺菌、弯曲菌、大肠杆菌、巨细胞病毒（CMV）、阿米巴等。
CMV属疱疹病毒科β属双链DNA病毒，自1961年Powell等[4]报道了首例重症UC患者感染CMV后，CMV与IBD的相关研究越来越深入，目前CMV在IBD中的研究主要集中于CMV的检测方法学、其在IBD患者中的流行病学情况和相关研究进展，本文就上述三方面作一综述。
一、CMV的检测方法学
CMV的诊断方法与常见病毒的诊断相似，主要包括内镜下表现、DNA水平（定量 PCR）、血清水平（CMV抗原pp65、CMV血清IgM、IgG抗体）、组织病理学（包涵体检测、免疫组化）、病毒培养等。其中CMV内镜下表现常无特异性，与肠道炎症性或缺血性疾病较难区分，故一般仅作为辅助诊断方法；体液或组织标本可行CMV培养，但周期长、敏感性低等缺点限制了其在临床上的应用[5]。
1.DNA水平：肠黏膜组织行PCR（RT-qPCR、nPCR等）以检测CMV DNA，被认为是敏感性最高的方法[6～8]，其主要优点是早期、快速、对检测材料要求较低（外周血、粪便、肠黏膜组织均可）、非侵袭性等。定量PCR检测病毒拷贝数可作为临床CMV活动状态的参考[9]，但由于敏感性较高，易出现假阳性，因此特异性较差。
2.血清水平：CMV IgM于感染2周内升高，可维持3个月～2年，其用于诊断CMV近期感染的敏感性可达100%，特异性达 98.6%[10]。
3.组织病理学：是检测CMV的金标准，典型CMV感染细胞HE染色表现为较周围细胞增大2～4倍（25～35μm），可见嗜碱性核内包涵体（8～10μm），其周围有明显晕圈，即“鹰眼”。HE诊断CMV的敏感性为10%～87%，对病毒抗原行免疫组化染色可进一步提高诊断敏感性达93%[11]。
二、CMV在IBD患者中的流行病学
目前全球范围内的CMV总体感染率为40%～100%[12]，但在IBD患者中的感染率存在一定差异。意大利的几项研究[13,14]结果示急性重症结肠炎患者的CMV阳性率为21.4%，激素抵抗者为36.8%。来自美国的研究[11,15]结果示急性重症结肠炎患者的CMV阳性率为21%～34%，激素抵抗者为33%～36%，活动期UC患者为10%。埃及的一项研究[12]结果示激素抵抗型IBD患者的CMV阳性率为34.8%。但印度的一项研究[16]结果示IBD患者（活动期和缓解期）的CMV阳性率仅为15.9%。
一项日本的对比研究[17]发现老年重度激素抵抗型UC患者更易感染CMV。但Lidar等[18]发现IBD组和健康对照组的CMV阳性率差异无统计学意义。目前国内IBD患者的CMV流行病学研究尚未见系统文献报道。
三、CMV在IBD中的研究进展
CMV属条件致病微生物，IBD患者因使用免疫抑制剂、营养吸收不良、天然免疫缺陷等原因，使其对CMV具有易感性[19]，这与CMV在免疫抑制或免疫低下个体如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、移植受体、恶性肿瘤、化疗药物使用者中阳性率较高，而在免疫健全个体中较少见相一致。此外，新型IBD免疫调节剂肿瘤坏死因子（TNF）-α单抗等的应用，亦增加了CMV的感染机会[20]。但亦有研究[16,21]发现CMV感染与激素、免疫抑制剂的使用不相关，其感染可能继发于肠道黏膜炎症。
Maher等[12]发现CMV阳性IBD患者较CMV阴性者更易出现发热、颈部淋巴结肿大、脾肿大、白细胞和血小板减少、全结肠炎等。抗病毒治疗和减少激素用量可改善部分患者的临床症状[22]。Kandiel等[11]予急性重症结肠炎伴CMV感染者抗病毒治疗，结果示结肠炎缓解率为67%～100%。但Lévêque等[23]发现IBD活动期患者的CMV病毒载量与临床疾病严重程度不相关。7例CMV阳性患者予强化免疫抑制剂治疗但不予抗病毒治疗，其中5例患者达疾病缓解。有研究发现英夫利昔可抑制CMV感染者的IBD疾病进展[24]。另一项研究[25]予3例CMV阳性IBD患者抗病毒治疗，仅1例获得缓解。
Pfau等[26]发现CMV更易感染肉芽组织生长细胞，CMV对炎症的趋向性使IBD患者感染CMV的风险增加。结肠活检组织的炎症和溃疡部位可见CMV包涵体[27]。且研究[28]发现生长旺盛的细胞如肉芽组织或溃疡深部，更易发现CMV感染，推测CMV可通过单核细胞到达炎症黏膜，并可在黏膜内增殖，且对炎症黏膜具有特殊亲和力。
CMV持续或潜伏感染可致病毒DNA整合入宿主DNA，为避免机体识别和CD8+T细胞的杀伤，病毒自身可通过诸多机制逃避免疫系统的清除，如产生蛋白US2、US3、US11等以阻止病毒抗原呈递至T细胞，以进一步阻止胞质内质网或主要组织相容性抗原复合物（MHC）-Ⅰ类抗原的识别；亦可产生诸多MHC-Ⅰ类抗原类似物以竞争结合和呈递病毒抗原。应激或免疫缺陷如使用免疫抑制剂或化疗药物时，CMV感染可激活NF-κB，促进细胞因子、化学因子、黏附分子等表达，如通过NF-κB、信号转导子、转录激活子（STAT家族）等激活炎症因子 TNF-α、干扰素（IFN）-γ 表达，以维持结肠局部炎症反应[7,29]。近期研究[30]发现小鼠CMV（MCMV）虽不能诱发急性结肠炎，但潜在MCMV感染可加重葡聚糖硫酸钠（DSS）诱导的结肠炎，且MCMV急性感染可显著提高血清和肠道自然杀伤细胞、白细胞介素（IL）-6、TNF-α、IFN-γ水平，提示CMV感染可改变黏膜免疫，提高宿主对炎症的易感性。
此外，CMV感染可激活原癌基因、激酶、转录因子致肿瘤发生，可能是IBD患者结直肠癌发病率较高的原因之一[31]。且IBD患者血浆可见CD13抗体，该抗体体外可溶解细胞，可能参与介导IBD患者的炎症反应[32]。CMV阳性IBD患者更易发生全身性血管炎，表现为肠道缺血和透黏膜性坏死，致中毒性巨结肠和穿孔风险增加[9]。且血管损伤致含病毒的内皮细胞脱落进入体循环，是造成CMV播散的可能机制之一[33]。
四、展望
随着我国人群IBD发病率的提高，对其病因学的研究可更好地服务于本病的临床诊治。近年随着IBD与CMV研究的深入，发现CMV在IBD的发病和疾病进展中起一定作用，且对IBD的临床诊治亦有一定指导意义。相信随着研究方法的完善，针对CMV在IBD中的研究会越来越明朗，同时我国的IBD病原学研究现状亦有待进一步提高。
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