胃食管反流病诊断方法的临床价值

宋菁婧 综述 孟立娜* 审校

浙江中医药大学第一临床医学院1（310053）

一、概述

胃食管反流病（GERD）是最常见的消化系疾病之一，发病率呈逐年上升趋势。GERD系指胃内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，可分为非糜烂性反流病（NERD）、糜烂性食管炎（EE）和 Barrett食管（BE）。 许多患者因长期受到胃食管反流症状的困扰，生活质量受到不同程度的影响。目前，GERD的诊断主要是基于反流症状群、上消化道内镜检查、24 h食管pH监测、质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗（PPI试验）等。本文就GERD相关诊断方法的临床价值作一综述。

二、诊断方法

1.GERD症状群：近年GERD症状群越来越受到重视。典型和常见的反流症状为烧心、反流，其他少见相关症状包括以下1种或多种：胸痛、咽部异物感、吞咽困难等，亦包括食管外症状，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等[1]。上述症状常合并出现，因此患者不能准确描述主要症状。但经胃镜诊断为EE或24 h食管pH监测异常的患者中，仅部分有典型的反流症状群，其中主要症状是烧心。目前认为不能仅依靠反流症状群来诊断GERD，其虽有一定特异性，但敏感性较低，易发生漏诊[2]。一项荟萃分析[3]发现强烈抑酸后，胸痛症状可得到有效缓解。但目前尚无抑酸治疗对声嘶、哮喘、慢性咳嗽等症状疗效的报道。

2.上消化道内镜检查：上消化道内镜检查有助于确定有无EE以及有无合并症和并发症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、消化性溃疡以及食管癌、胃癌等；有助于NERD、BE的诊断；必要时还可行黏膜染色或组织活检确诊，先行内镜检查较先行诊断性治疗更能有效缩短诊断时间[1]。内镜检查诊断黏膜破损的特异性极高，是诊断EE的金标准。但多数具有胃食管反流症状的患者内镜检查无明显异常，多为NERD或功能性消化不良等其他疾病。因食管炎的程度和并发症的发生与食管接触酸的时间和程度相关，而许多症状不复杂的患者在胃镜检查前已接受抑酸治疗，从而降低了内镜诊断的敏感性。此外，一些新的内镜技术，如窄带成像放大内镜、色素内镜、共聚焦内镜、高分辨率放大内镜、胶囊内镜的诊断价值尚在进一步研究中[4,5]。

3.24h食管pH监测：酸反流是GERD的致病因素之一，24 h食管pH监测是NERD的重要诊断方法，其意义在于可明确患者是否存在病理性酸反流及其程度、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的关系以及患者对治疗的反应，但因操作复杂、费用高、仪器不普及、耗时长、患者耐受性差等原因使其在临床中的广泛开展存在较大困难。24 h食管pH监测诊断EE的敏感性为77%～100%，特异性85%～100%；诊断NERD的敏感性0%～71%，特异性85%～100%[6]。国内有研究显示24 h食管pH监测对NERD、EE、BE的阳性率分别为45%、75%和93%[7]。因此，GERD患者常规行24 h食管pH监测并非必要，但对行内镜检查和PPI试验后仍不能确定是否存在反流或拟接受手术的患者，建议行24 h食管pH监测，以指导进一步的治疗[1]。

4.多通道腔内阻抗（MII）联合 pH（MII-pH）监测：MII诞生于20世纪80年代后期，可用于监测胃肠腔内液体和（或）气体的流动[8]。MII-pH监测克服了单纯pH监测不能监测其他反流的缺点，可鉴别液体和（或）气体反流以及反流物的分布和清除，监测定量食管酸暴露与反流事件的相关性，成为评价胃食管反流的最重要方法[9]。近端反流对GERD典型和非典型症状的发生起一定的作用，并参与构成疾病的严重程度。MII-pH监测不仅可发现食管远端反流事件，亦能评估近端食管反流事件。有研究[10]发现，NERD患者的反流主要为弱酸反流和（或）气体反流，NERD患者对酸反流、弱酸反流的敏感性较EE患者高，反流物中气体的存在明显增加了感知反流的可能性。Savarino等[11]的研究结果显示，12%未经治疗的NERD患者存在与非酸反流相关的症状，在这些患者中应用MII-pH监测可减少误诊为功能性烧心的可能。有研究[12]应用MII-pH监测发现，仅5%PPI治疗无效者的反流症状与酸反流相关，16.7%与非酸反流相关。因此，MII-pH监测有利于鉴别PPI治疗失败的原因，并分析各种持续存在的症状与各种反流的关系，用于指导治疗，使PPI治疗失败者获得更高的症状缓解率。

5.食管测压：食管测压可用于诊断贲门失弛缓症、胡桃夹食管、弥漫性食管痉挛、下食管括约肌高压等，并有助于反流症状患者的食管pH电极定位[13]。由于食管测压不直接反映胃食管反流，因此不直接作为GERD的诊断依据。Lacy等[14]的研究发现食管测压诊断反流性疾病的应用价值较低，但对评估胃底折叠术适应证及其疗效有重要作用。

6.PPI试验：对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗[1]。PPI试验根据治疗反应来判断是否存在胃食管反流，但至今缺乏统一的诊断标准。目前多数研究采用症状积分进行评估，一般认为症状积分（烧心、反流、胸痛或其他症状）较基线改善超过50%，即诊断试验阳性。PPI试验诊断GERD相关非心源性胸痛的敏感性较高。一项荟萃分析[3]结果显示PPI试验可明显缓解胸痛症状，是识别GERD相关非心源性胸痛的有效工具，其敏感性80%，特异性74%。郑娟等[15]认为结合内镜、24 h食管pH监测、症状指数、24 h食管胆汁监测等检查可提高GERD相关非心源性胸痛诊断的正确性，PPI试验是临床上诊断GERD相关非心源性胸痛的首选方法。但PPI试验对反流症状（除外胸痛症状）的特异性相对较低，一项纳入了544例患者的前瞻性研究[16]结果显示PPI试验对反流症状的敏感性95.5%～98.8%，而特异性低于36.3%。总之，PPI试验具有安全、简便、无创、敏感性高等优点，且经济-效益比高于其他诊断方法。此外，PPI试验不仅有助于诊断GERD，同时还启动了治疗。

7.问卷调查：目前国内临床上常用的GERD问卷调查包括反流性疾病问卷（RDQ）、胃食管反流病问卷（GerdQ）等。RDQ对GERD有一定诊断价值，但因该标准的制定是以24 h食管pH监测为标准，而半数NERD患者pH监测无异常，因此该问卷的诊断价值仍有待商榷[7]。GerdQ是一种基于评价GERD症状的诊断方法。最近，有研究[17]采用GerdQ诊断GERD，结果显示其具有较高的诊断价值，且临床应用简便。国内有文献[18]亦认为GerdQ对诊断GERD具有肯定的价值。Jones等[19]认为，GerdQ诊断GERD的准确性较高，并可评估疾病对生活质量的影响以及判断治疗的效果。由于GERD症状的复杂性，目前仍没有一种问卷可作为诊断的金标准，且特异性较差亦限制了其诊断的准确性。GerdQ提供了一种简便、易行、且患者可以自我评估症状的诊断方法，但对以症状为基础的GERD的诊断方法仍需不断探索，以进一步提高其诊断的准确性。

8.X线检查：食管X线钡餐检查是诊断EE相对便宜又应用广泛的简易方法。对于早期EE，造影诊断不敏感，仅表现为食管远端数厘米轻微痉挛性改变；对于瘢痕形成的晚期重度EE，食管造影可精确显示病变范围和狭窄程度，并动态显示食管壁活动程度，对于滑动型食管裂孔疝以及内镜难以通过的食管重度狭窄亦可清晰显示。食管动力学改变是EE的重要发病机制之一，食管X线钡餐检查对观察EE的形态动力学改变具有一定的意义。一般而言，内镜检查能清楚观察食管黏膜，进行临床分级，并同时行黏膜病理检查，而X线钡餐能更好地显示整体解剖结构和观察功能变化，两者相互结合、相互补充可为临床提供更可靠的诊断依据[20]。

9.放射性核素检查：核素胃食管反流检查可动态观测、定量分析胃食管反流情况，并同时观察胃排空功能，具有简便、非侵入性等优点。与X线钡餐相比，其能提供更多的信息，放射性损伤更低，并且还能观察反流物有无进入患儿的呼吸道。如在双肺野发现放射性核素影像，表明咳嗽症状与胃食管反流有关，且反流次数与咳嗽呈正相关（r=0.446）[21]。但该方法存在诊断GERD的敏感性低、特异性波动较大等局限性，因此目前临床应用不普遍。

10.食管微观损伤性改变：近期研究发现NERD患者存在食管下段黏膜超微结构改变，这些改变可能是烧心等症状的病理生理学基础。酸反流可引起食管上皮细胞间隙增宽（DIS），通透性增加，使酸和（或）蛋白酶进入上皮细胞对其造成损伤，同时对神经末梢造成刺激，从而产生烧心等症状，与食管黏膜是否糜烂无关。Neumann等[22]和崔荣丽等[23]的研究发现，NERD和EE患者食管下段鳞状上皮细胞存在DIS，这可能是食管上皮细胞损伤的一个早期形态学标记。基于目前NERD缺乏既灵敏又特异的指标作为诊断标准，黏膜微观损伤性改变，即DIS作为早期出现的形态学变化对诊断NERD尤为重要。

11.胆汁反流测定：GERD的发生是酸、胆汁等反流物增加以及食管抗反流屏障功能减弱等多因素综合作用的结果。由于胆汁在pH<4的环境中会加重食管黏膜损伤，因此在有酸反流和胆汁反流同时存在的情况下，食管黏膜的损害程度较两者单独存在更为严重。胆汁反流监测是利用光纤维技术测定反流物中胆红素浓度，以反映是否存在胆汁反流及其程度。但多数十二指肠内容物反流与胃内容物反流同时存在，且抑酸治疗后症状有所缓解，因此胆汁反流检测的应用有一定局限性[1]。

三、结语

总之，GERD患者由于疾病症状的困扰而影响生活质量，降低工作效率，加重经济负担，因此提高诊断GERD的准确性从而有效指导治疗显得日益紧迫。目前仍需进一步解决的问题主要包括制订合理的诊断流程以及明确诊断标准以及探索窄带成像放大内镜、高分辨率放大内镜等的诊断价值，此外，问卷调查、MII-pH监测、PPI试验的临床价值还需多中心、大样本、设计严密的临床研究进一步证实。

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