脂肪性肝病的肝移植

John FUNG

Cleveland Clinic,Cleveland,Ohio,USA

随着肥胖症发病率在美国乃至全球的持续上升，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的诊断日益增多，并被认为是终末期肝病（ESLD）的病因之一。肝移植用于治疗NASH 相关ESLD 的病例数虽呈上升趋势，但受到文献报道肝移植后NAFLD 复发，导致疗效减低的影响而有所回调。此外，肥胖症的广泛流行亦使供肝来源受到影响。不论供肝是源自脑死亡者还是活体，以脂肪肝作为供肝行肝移植均将导致原发性肝无功能的风险增高。

本综述旨在调查NAFLD和NASH 患者行肝移植后的结局。首次报道肝移植后NAFLD 复发的文献发表于1996年。除外有明显饮酒史者，622例移植肝中8例（均为女性）符合NASH 的特征。尽管未出现早期肝功能衰竭（中位随访期15个月），6例患者的移植肝中出现脂肪浸润，符合NASH 复发的诊断。此外，2例患者由轻度脂肪变性进展至脂肪性肝炎和早期肝纤维化。匹兹堡大学一项大规模单中心队列研究中，98例患者因NASH 行肝移植，移植后平均随访18个月，70%的患者NAFLD 复发，25% NASH 复发，18%发生Ⅱ～Ⅳ期或更严重的肝纤维化。尽管如此，随访3年内无患者发生移植肝衰竭。该研究对NASH 患者肝移植后随访方案产生影响的一项重要发现为，1/3的NASH 复发患者在肝移植后进行诊断时肝功能正常。Baylor 等的研究小组指出，高达30%的NASH 复发患者10年后发生肝桥接纤维化或肝硬化。

Dumortier 等鉴定出7 项肝移植后NAFLD 复发的危险因素：①肝移植后肥胖；②以他克莫司为基础的免疫抑制治疗；③糖尿病；④高脂血症；⑤高血压；⑥肝移植的主要指征为酒精性肝硬化；⑦供肝脂肪变性。存在0、1、2、3、4、5、6 项危险因素时，移植肝脂肪变性的发生率分别为6%、12%、22%、30%、66%、82%和100%。

不同于酒精性肝病患者，NASH 患者肝移植后发生心血管事件的风险较高（26%对7%,P=0.21），排斥反应的风险亦较高（41%对23%,P＜0.023）。

最近有研究分析了肝移植后体质量显著增加者新发生NAFLD 的情况。一项对68例肝移植患者的回顾性分析显示，共12例（18%）患者新发生NAFLD，6例（9%）新发生NASH。回归分析显示，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-Ⅰ）与肝移植后发生NAFLD 的风险降低相关（OR=0.09,P=0.042）。肝移植后体重指数（BMI）增加10%或以上与发生NAFLD 的风险增高相关（OR=19.38,P=0.001）。上述结果表明应用ACE-Ⅰ可降低肝移植后发生NAFLD 的风险。

尽管肝移植后NAFLD 复发对长期生存率的影响有限，由其所致的发病率增加及其对生存率的长期影响尚有待充分评估。鉴于危险因素已明确，必须考虑调控这些危险因素的影响，这对改变肝移植后患者NAFLD和NASH 的自然病程具有重要意义。此外，由于NAFLD和NASH 的病理生理学机制尚未清楚阐明，对肝移植后NASH 进程的概括可能有助于制定新的非肝移植患者NAFLD和NASH 的治疗方法,如应用格列酮类或维生素E。

（略）