脂肪性肝病：愈来愈严重的全球性公共卫生问题*

曹海霞 范建高

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科（200092）

脂肪性肝病是指以弥漫性肝实质细胞大泡性脂肪变性和脂肪蓄积为特征的临床病理综合征，其疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝癌[1～6]。脂肪性肝病的完整诊断应包括疾病的分型、分期和病因学。一般来讲，脂肪性肝病分为酒精性肝病（alcoholic liver disease,ALD）、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）以及特殊原因所致的脂肪肝，如丙型肝炎脂肪肝、药物性脂肪肝、营养不良性脂肪肝等。随着人类生活水平的提高、老龄化人口的增加、慢性病毒性肝炎的较好控制以及肥胖症和酗酒人数的增加，脂肪性肝病的发病率正在逐步增加，目前认为是进展为终末期肝病的主要原因。肝脂肪变性除了可导致肝炎和肝纤维化外，还可通过促进代谢紊乱，进一步增加代谢综合征和2型糖尿病的发病率，并可能增加心脑血管事件的发生。另外，脂肪肝可以与其他原因所致的慢性肝病并存，并且对慢性丙型肝炎和原发性血色病的自然病程有促进作用。

从临床实践来看，脂肪性肝病不仅仅是一个独立的疾病，而且还是全身性疾病在肝脏的一种病理表现。因此，脂肪肝患者的疾病负担和预后并不乐观，脂肪肝已成为医学领域的新挑战和研究热点、难点，重视脂肪肝的早期诊断和有效治疗有望改善其自然转归。2010年，中华医学会肝脏病学分会、美国肝病学会、欧洲肝病学会、意大利肝病学会等相继发布了ALD和非酒精性肝病的诊治指南或共识意见。在此，有必要深入探讨这一主题。希望脂肪性肝病的相关基础和临床研究能对广大临床医师深入了解和重视这一疾病提供有力的帮助。

脂肪肝的诊断缺乏特异性的临床表现和实验室检查，目前影像学检查仍是首选。非侵入性的影像学检查可发现脂肪肝的有无及其程度，但却无法反映肝内炎症和纤维化的有无，不能提示脂肪肝的病因。超声检查可了解肝脏的回声，而CT可揭示肝脏相对脾脏的密度，磁共振质谱分析（MRS）是定量检测肝脏脂肪变性最敏感的工具。然而所有这些影像学检查均难以区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，并难以早期发现肝纤维化。肝穿刺活检组织学检查是诊断脂肪性肝病的金标准，但由于有创伤性，患者难以接受，故目前仅用于临床诊断试验、临床治疗试验、原因不明肝炎的鉴别诊断以及因其他原因行腹腔镜诊疗时。

NAFLD是一种胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢性应激性肝病，普通人群中其患病率达20%～33%，而肥胖者的患病率则更高[3,5,7]。其发病机制主要包括以胰岛素抵抗为主的一次打击和以氧化应激/脂质过氧化损伤为主的二次打击，除此之外，肝细胞铁沉积、线粒体功能障碍和内质网应激以及肠道菌群紊乱和肠源性内毒素血症等也参与其中。内脏性肥胖和代谢综合征是NAFLD的强烈预测因子，而NAFLD可以说是肥胖症和代谢综合征在肝脏的表现。代谢综合征在世界范围内的发病率很高，主要原因是营养过度（表现为高脂肪、高热量、高果糖饮料）和多坐少动的生活方式。对NAFLD患者而言，非常有必要评价糖尿病和心血管疾病的风险，而且在治疗方面要考虑是否存在胰岛素抵抗和代谢综合征相关组分，强调改变生活方式和减肥在NAFLD和代谢综合征防治中的重要性。节制饮食、增加运动和纠正不良行为有助于改善NAFLD和代谢综合征。

NAFLD的药物治疗主要用于非酒精性脂肪性肝炎以及有降脂、降压和防治糖尿病的药物治疗适应证的患者，常用药物及其功效包括二甲双胍改善胰岛素抵抗、他汀类药降低血脂、血管紧张素受体阻滞剂降低血压以及维生素E、磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、甘草酸制剂、水飞蓟素等保肝、抗炎、抗氧化作用[8]。药物治疗对脂肪性肝炎和肝纤维化的疗效至今尚不肯定。

ALD是指由于过量摄入酒精导致肝脏损伤的一系列病变，其发病率高，危害性大，是酒精相关性疾病引起死亡的主要原因。近来的研究[9,10]发现，我国成人ALD的患病率从1993年的7.9/10万上升到2000年的9.6/10万。乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶基因多态性与ALD易感性相关。酒精对肝脏的损伤作用一直是科学家们研究的重点，酒精的代谢改变了肝脏的氧化还原状态，导致肝脏脂质、碳水化合物、蛋白、乳酸和尿酸代谢改变，，但其具体发病机制目前仍不清楚，深入研究其作用机制将有助于临床开展有效的治疗工作。ALD的诊断需要结合患者的饮酒史、肝脏疾病的临床表现以及相关的实验室检查和病理学依据。

虽然ALD和NAFLD有不同的自然病程，但均可进展为终末期肝病。在不久的将来，随着对ALD和NAFLD的临床特点以及发病机制的深入了解，将会为临床患者提供更精确的诊治措施和治疗靶点。

1 Ratziu V,Bellentani S,Cortez-Pinto H,et al.A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference.J Hepatol,2010,53(2):372-384.

2 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.中华肝脏病学杂志,2010,18(3):163-166.

3 Loria P,Adinolfi LE,Bellentani S,et al;NAFLD Expert Committee of the Associazione Italiana per lo studio del Fegato.Practice guidelines for the diagnosis and managementofnonalcoholic fatty liverdisease.A decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver(AISF)Expert Committee.Dig Liver Dis,2010,42(4):272-282.

4 Szabo G,Mandrekar P.Focus on:alcohol and the liver.Alcohol Res Health,2010,33(1-2):87-96.

5 O’Shea RS,Dasarathy S,McCullough AJ;Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases;Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.Alcoholic liver disease.Hepatology,2010,51(1):307-328.

6 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性脂肪性肝病诊疗指南.中华肝脏病学杂志,2010,18(3):167-170.

7 Shen L,Fan JG,Shao Y,etal.Prevalence of nonalcoholic fatty liver among administrative officers in Shanghai: an epidemiological survey. World J Gastroenterol,2003,9(5):1106-1110.

8 Duvnjak M,Tomasic V,Gomercic M,et al.Therapy of nonalcoholic fatty liver disease:current status.J Physiol Pharmacol,2009,60 Suppl 7:57-66.

9 Pageaux GP,Bismuth M,Perney P,et al.Alcohol relapse after liver transplantation for alcoholic liver disease:does it matter?J Hepatol,2003,38(5):629-634.

10 Roizen R,Kerr WC,Fillmore KM.Cirrhosis mortality and per capita consumption of distilled spirits,United States,1949-94:trend analysis.BMJ,1999,319 (7211):666-670.