肝功能衰竭患者的胃肠道手术

2011-03-20FezaREMZIHasanKIRAT

胃肠病学 2011年3期

Feza H REMZI Hasan T KIRAT

Cleveland Clinic Foundation,Department of Colorectal Surgery,Cleveland,Ohio,USA

前言

研究显示肝功能衰竭患者非肝脏手术后的发病和死亡风险增高。与非肝硬化患者相比，肝硬化患者非肝脏手术后的输血需求更大，住院时间更长，并发症更多。此外，行非肝脏手术的肝硬化患者发生致死性围手术期并发症的风险亦更高。结直肠手术后，肝硬化患者以及肝硬化合并门静脉高压者的院内死亡率显著高于非肝硬化患者。肝硬化患者急诊结直肠手术后死亡率高于择期手术后。与非肝硬化患者相比，结直肠手术后并发症更易发生于肝硬化患者。据报道，终末期肝病模型（MELD）评分、美国麻醉医师学会（ASA）分级、年龄、Child-Pugh评分、手术持续时间和术后并发症（包括感染）与肝硬化患者非肝脏手术后的死亡率相关。本文对肝功能衰竭患者胃肠道手术后的结局作一概述。

术前评估

据报道，MELD评分和Child-Pugh评分与终末期肝病患者的术后发病率和死亡率相关。亦有研究提出黄疸、凝血酶原时间延长、腹水、肝性脑病、低白蛋白血症、门静脉高压、肾功能不全、低钠血症、感染和贫血可作为其危险因素。对于行外科手术的肝硬化患者,术前评估至关重要。处理凝血障碍、腹水、肾功能不全、低钠血症、肝性脑病、营养不良、心肺疾病、贫血和预防性使用抗生素能降低其高发病和死亡风险。

肝功能衰竭患者胃肠道手术后结局

据报道，终末期肝病患者非肝脏手术后的发病率和死亡率均很高。急诊手术、心血管手术和开腹手术是术后并发症和死亡的危险因素。

Olmo等报道了135例行非肝脏手术的肝硬化患者，比较其与非肝硬化患者行非肝脏手术后的结局，发现肝硬化患者的术中输血需求、平均住院时间、术后并发症发生率（50.4%对29.1%）和死亡率（16.3%对3.5%）显著高于对照组。多变量分析显示,高Child-Pugh评分、手术持续时间和术后并发症发生率与肝硬化患者的死亡率独立相关。

Teh等报道了772例行消化道、整形外科或心血管大手术的肝硬化患者，其中行胃肠道手术者586例，对照组为未行任何手术和行小手术的肝硬化患者。结果显示行大手术者术后90 d内死亡风险增高，该风险与患者年龄、MELD评分和Charlson指数无关。两组间术后一年及以上死亡率无明显差异。多变量分析显示，MELD评分、ASA分级和年龄是死亡率的预测因素。急诊手术是住院时间的惟一独立预测因素。该研究结论为，上述因素可用于确定死亡风险以及非肝脏手术是否能延迟至肝移植后进行。

一项仅纳入行结直肠手术的肝硬化患者（41例患者，43例次手术）的研究报道其术后发病率为77%，死亡率为26%，该研究中的主要手术指征为恶性疾病（36例）。多变量分析显示，术后感染和术前存在腹水分别为死亡和发病的危险因素。该研究结论为，行结直肠手术的肝硬化患者，其高发病和死亡风险与感染、腹水以及急诊手术或手术范围大相关。正确处理共患疾病和术前准备可降低发病率和死亡率。

Nguyen等的研究纳入美国全国住院患者样本（1998～2005年）中行结直肠手术的患者，报道了非肝硬化（n=499541）、代偿性肝硬化（n=2909）和肝硬化合并门静脉高压（n=1133）患者的结局，发现肝硬化和肝硬化合并门静脉高压患者的死亡率显著高于非肝硬化患者（14%和29%对5%）。急诊和紧急手术与死亡率显著相关。非肝硬化患者的术后并发症发生率低于其他患者。该研究结论为，必须寻找改善肝硬化患者术后结局的有效策略。

笔者所在研究所的一项研究报道，65例原发性硬化性胆管炎（PSC）患者行回肠袋肛管吻合术（IPAA），平均随访68个月。将这些患者与行IPAA的非PSC患者行配对分析，发现与对照组相比，PSC患者切除标本中癌和异型增生的发生率更高，术后盆腔脓毒症风险增高，远期死亡率亦更高。此外，PSC患者的5年生存率更低。