射血分数正常心力衰竭的中医辨治进展*

2011-03-17赵桂峰范英昌

天津中医药 2011年6期

赵桂峰，范英昌

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.天津中医药大学，天津 300193）

射血分数正常的心力衰竭，已成为基础研究和临床研究的热点。随着诊疗技术的提高，射血分数正常心力衰竭在临床上越发常见，其机制研究尚待深入。近年来中医药对该病的认识逐渐深入，并在治疗上取得良好效果。笔者从中医病因病机、辨证分型、中药治疗方面对本病的研究作进一步综述。

2007年欧洲心脏病学会（ESC）专家共识提出舒张性心力衰竭（DHF）的诊断标准[1]：1）充血性心力衰竭的症状或体征。2）正常和轻度异常的左室舒张功能（LVEF）>50%，左室舒张末容积指数（LVEDVI）＜97 mL/m2。3）舒张性心功能不全的证据。2008年ESC颁布的《急慢性心力衰竭诊断及治疗指南》建议称其为左室射血分数正常的心力衰竭（HFPEF）。中国于2009年也发布了《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》。在治疗方面，主要围绕以下4个方面：1）积极控制血压。2）控制心房颤动的心率和心律。3）应用利尿剂。4）血运重建治疗。但是，目前尚缺乏可靠的治疗方法降低HFPEF的发病率和病死率。

1 病因病机

中医有关HFPEF的病因可溯源于心之诸病，如久患心悸、心痹、胸痹、风眩等，不外秉赋薄弱，外邪痹心，或劳伤六极，使气血津液运行不利，奉养无权，形成本病基础。每可因复感外邪、劳倦太过、情志刺激等诱发加重。

潘剑[2]研究心力衰竭中医辨证分型和心功能分级的关系发现：随着心功能分级的递增，患者由本虚逐渐出现标实的证候。本虚由初期的气虚进展为气阳虚，气阴两虚。标实则出现血瘀、水饮、痰浊的表现。左室舒张功能不全一般出现在收缩功能不全之前，这时患者多表现为心气虚的证候，认为舒张功能不全发生在收缩功能不全之前，气虚是HFPEF的发病基础。李晓[3]认为DHF的发生由于气虚，血行无力，津液生化障碍，脉道不畅，使心脉失养，形成以气虚为本，痰瘀阻络为标的本虚标实证。临床上由于病程的不同，气虚常有兼阴虚和兼阳虚之侧重。陈少芳等[4]研究冠心病中医证型与心室舒张功能的相关性，将冠心病分为心气虚证，痰浊证，血瘀证。通过心脏彩超结果分析认为冠心病患者各中医证型均不同程度出现了心室舒张功能的改变,尤其以心气虚证最为明显。心肌舒张功能减弱,心泵功能障碍等可能是心气虚证的病理基础之一。

HFPEF病位虽在心脏，但往往合并他脏的功能障碍。李十红[5]从中医理论和现代医学两方面分析认为肝与左心室舒张功能障碍之间关系密切。肝气郁滞，疏泄失常，升发无力，肝病及心，致使心脏气血功能失调，从而使左室的舒缓性受损。左室舒张功能障碍的整个发病过程是肝病及心及心肝二脏同病的过程。肝病、心气虚贯穿整个病理过程。故调肝与益气活血法并重，将有助于对本病的治疗。许杰[6-7]认为冠心病左室舒张功能不全的发生与肾虚密切相关。中医理论认为心肾相关，上下相交。现代医学认为肾素血管紧张素系统作为体内调节血压的重要方面，体现了肾水上济于心，濡养心阳。以上研究都与中医“心肾相关，心本乎肾”理论不谋而合。肾虚通过影响心、肝、脾的功能而产生瘀血、痰浊，阻滞心脉，发为本病。而痰瘀又可作为新的致病因素使病情进一步加重，甚或发展成为严重的收缩功能不全性心衰。HFPEF的病因病机可以概括为：病位在心，兼及肝肾；气虚为本，虚实夹杂。

2 辨证分型

目前临床上HFPEF的辨证分型尚无统一的标准。部分研究者依据心力衰竭进行分型治疗。慢性心力衰竭跟据其证候特征可分为以下5种证型[8]：1）气阴两虚证。2）阳虚水泛证。3）血脉瘀阻证。4）心阳欲脱证。5）水饮射肺证。周杰等[9]研究表明，将充血性心力衰竭分为单纯心气虚证，兼血瘀证，兼阴虚证，兼水肿血瘀证4型。心气虚兼水肿血瘀证左心室收缩功能障碍最为显著。单纯心气虚证、兼阴虚证患者LVEF与正常对照组差异无统计学意义。

邓乐巧等[10]通过对86例心脏舒张功能不全的患者进行中医证候分布规律的调查和研究，经过聚类分析后认为可分为4型：Ⅰ型：心脾两虚、气血亏虚型；Ⅱ型：心肾阳虚、痰瘀水互结型；Ⅲ型：肝肾阴虚、肝阳上亢型；Ⅳ型：脾胃气虚、痰浊中阻型。张济海[11]依据症状及舌脉将舒张性心力衰竭中医辨证为：心脾阳虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、气阴两虚证4型，而滕玉莲等[12]将舒张性心力衰竭中医辨证分为阳气虚衰证、心脉瘀阻证、水饮伏肺证3型。

3 治则治法

3.1 益气与活血乃治疗基石气虚血瘀证贯穿该病发展的全过程，所以益气与活血是该病的基础治疗原则。目前临床应用的益气活血药物较多，主要分为中药静脉制剂、中成药和自拟有效方剂3种。

钱海凌等[13]应用黄芪不同剂量配比（黄芪注射液100 mL：含生药50 g，B组黄芪注射液100 mL：含生药30 g，C组黄芪注射液100 mL：含生药20 g）合丹参注射液治疗冠心病左室舒张功能不全，3周治疗后E峰升高，A峰降低，E/A比值升高,治疗前后比较，尤其以大剂量黄芪注射液效果最佳。吴林生等[14]观察参麦注射液联合丹参多酚酸盐针治疗辨证属气阴两虚、血瘀型老年舒张性心力衰竭患者。治疗14 d为1个疗程，2周后重复，疗程均为8周。左室舒张功能指标，包括E峰、A峰、E/A、E峰减速时间，治疗后与治疗前比较左心室舒张功能明显改善，有统计学意义（P＜0.05）。同时可降低血浆脑钠肽水平。张国清等[15]观察川芎嗪注射液对舒张性心力衰竭在常规治疗的基础上加用川芎嗪注射液可明显改善DHF患者的症状和左室舒张功能。左室舒张功能指标：E峰，A峰，两者之比值（E/A）及等容舒张时间明显改善。

临床中益气活血中成药品种很多，应用治疗HFPEF亦取得较好的临床疗效。张颖莉等[16]观察58例舒张性心力衰竭患者在西医治疗基础上加用益心舒胶囊的临床疗效。疗程3个月。结果发现治疗组总有效率为89.7%，优于对照组的78.8%（P＜0.05）。两组治疗后中医症状积分、超声心动图指标、6 min步行实验结果均有改善，且治疗组优于对照组（P<0.05）。徐自由[17]观察益气化瘀胶囊组36例与复方丹参片组18例治疗冠心病左室舒张功能不全的临床疗效比较。治疗2个月。结果显示益气化瘀胶囊组A峰速度无显著变化，E峰速度则显著升高（P＜0.01），E/A 明显升高（P＜0.01），对照组治疗后A，E，E/A均无明显变化。徐立宏[18]应用通心络胶囊治疗舒张性心力衰竭60例，随机分为两组，各30例。对照组常规西药治疗:亚硝酸异山梨酯、福辛普利、速尿、安体舒通口服，病情重者静点硝普钠。治疗组在常规治疗的同时予通心络胶囊口服，每次3粒，每日3次，共6个月。通心络组和对照组总有效率分别为93.3%和73.3%，治疗后心脏舒张功能指标E、A、E/A，2组比较差异均有统计学意义。

许多医生往往根据患者病情及自己的临床经验，在临床上应用以补气药和活血化瘀药组成的自拟有效方，亦临床疗效显著。牛天福等[19]认为气虚、血虚、气滞、血瘀都可导致胸痹、心悸，而气虚、血虚、气滞日久又将形成血瘀，故把握住血瘀，即把握住本病的主要病因。在常规西药治疗基础上加用八味通络颗粒（由水蛭、地龙、川芎、红花、炙甘草等组成）治疗30例舒张性心力衰竭患者与常规西药组对照研究。经过8周治疗后虽然两组纽约心脏病学会（NYHA）心功能疗效比较无差异，但是中医证候疗效和超声心动图指标（E、A、E/A、等容舒张时间，E峰减速时间）治疗组治疗后与治疗前比较有统计学意义（P＜0.05）。吴同启[20]观察宁心痛颗粒(黄芪、葛根、川芎、毛冬青、细辛)对冠心病气虚血瘀证患者左室舒张功能不全的影响。结果发现治疗组超声心动图指标（E、A、E/A、等容舒张时间，E峰减速时间）与治疗前及对照组治疗后比较,差异均有统计学意义（P＜0.05）。张铁铭等[21]观察舒心汤（黄芪，川芎，丹参，茯苓，益母草，甘草）对舒张性心力衰竭的疗效及对超声心动图指标和脑钠肽的影响。结果显示治疗组超声心动图E/A及血浆脑钠肽（BNP）改善明显，其BNP的改善明显优于对照组。

3.2 养阴及温阳多配伍应用 HFPEF的本虚以气虚为主，但在气虚的基础上患者多兼有阴虚或阳虚证候，故在临床治疗中多加用养阴或温阳之法。目前临床上常用的静脉制剂有参麦注射液和生脉注射液。刘培中等[22]应用参麦注射液治疗老年DHF患者，治疗4、12周后可明显提高明尼苏达心衰量表生活质量评分及6 min步行距离，与对照组比较差异有统计学意义。王晓霞[23]观察生脉注射液对心衰舒张功能不全的临床疗效。30例采用生脉注射液治疗的慢性心衰患者中，检查发现舒张早期E峰值及E/A均有明显改善，有利于左室舒张期血流的充盈。生脉注射液能使舒张期左室的顺应性增加，增加左心室的舒张功能。魏美琴[24]观察具有益气养阴作用的复心汤(人参、黄芪、丹参、郁金、当归、熟地黄、炙甘草等)对冠心病舒张性心力衰竭的临床疗效。结果显示复心汤联合常规西药治疗有较好的协同作用，更好地改善患者的心功能及左室舒张功能，更有效的控制心率，减少心肌耗氧。

HFPEF中晚期患者往往存在阳虚的证候，此时多配伍附子、干姜、肉桂之品。刘泽银等[25]应用邓铁涛教授的暖心胶囊(由红参、熟附子、薏苡仁、橘红、三七等组成）治疗DHF 9个月，治疗组总有效率为89.74%，对照组总有效率为78.94%。治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。张东文[26]观察温阳冠脉散（黄芪、肉桂、当归、川芎、延胡索、葛根、酸枣仁、柏子仁、薏苡仁、草决明、山楂各等量制成散剂15 g）在西医常规治疗基础上治疗冠心病左室舒张功能不全的临床疗效。结果治疗组血脂、血糖、血压、静息心率及左室舒张和收缩功能改善均优于对照组。

3.3 化痰和利水可随证加减患者气虚为本，脾失运化，痰湿内阻，水湿内生，痹阻胸阳。故治法在补气健脾，活血化瘀的同时，多合并化痰利水之法，邪祛则正复。陈守宏[27]运用化痰活血利水法治疗舒张性心力衰竭。治疗组57例患者服用瓜蒌半夏薤白汤加减方（由法半夏12 g，薤白15 g，葶苈子20 g，栝楼皮、茯苓皮、郁金、丹参各15 g，泽兰、泽泻各10 g组成）。32例对照组患者服用速尿20 mg，安体舒通20 mg，每日1次。疗程为半个月。治疗组治疗前后E/A比值有非常显著差异，LVEF、左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室内径缩短率等指标有明显改善。对照组各项指标治疗前后无明显差异。杨维华等[28]用活血化痰的丹芎通络汤（丹参30g，川芎10g，葛根 30 g，蒲黄 15 g，栝楼皮 10 g，薤白 10 g，法半夏 10 g，山楂15 g）加减治疗56例高血压性心脏病并左室舒张功能不全患者。疗程均为2个月，心脏舒张功能指标：A峰、E峰、二尖瓣-室间隔间距；收缩功能指标：左室射血分数、短轴缩短率治疗组均优于对照组。江宏革[29]探讨温阳化水汤（附子，黄芪，党参，干姜，桂枝，白术，白芍，葶苈子，桑白皮，大腹皮，茯苓，泽泻，丹参，炙甘草）治疗舒张性心力衰竭的临床疗效。每日1剂，30 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。将164例舒张性心力衰竭随机分为80例常规治疗组和84例综合治疗组（采用常规治疗联合自拟温阳化水汤）治疗。结果综合治疗组总有效率为100%，常规治疗组总有效率为73.75%，两组总有效率比较差异有统计学意义。晋玉梅[30]采用强心合剂2号（生晒参20 g，麦门冬30 g，五味子15 g，茯苓20 g，玉竹15 g，车前子15 g，桑白皮15 g，葶苈子 15 g，当归15 g，丹参30 g，生龙骨、生牡蛎各30 g）治疗气阴两虚、血瘀水停型舒张性心力衰竭40例，治疗组临床疗效及中医证候疗效明显优于对照组，且治疗组治疗后血浆中BNP含量下降较对照组更为明显。

4 问题与展望

越来越多的研究发现HFPEF在心力衰竭中占有相当大的比重，严重危害人类健康。近年来，该病已经引起医学界的重视。但西药尚无明确的证据支持某种治疗可以改善预后。中医药虽然在该病的治疗上有良好的疗效，但绝大多数研究仅停留在临床少数病例的观察上。所以，笔者认为，首先应加深中医基础理论研究，结合现代医学检查手段，建立明确的诊断和辨证分型标准。其次，应将临床和实验研究结合起来，提高临床研究的规模，采用大规模、多中心的临床病例进行研究，从循证医学角度寻找最有效的治疗方法，在最大程度上揭示中药治疗HFPEF的本质。再次，明确有效复方或单味中药的干预途径及作用靶点，有利于中医药的客观化进展。

HFPEF不仅是血流动力学异常疾病，而且是一种全身代谢病，与脂肪、糖、离子代谢紊乱有关，伴随心、肝、肾等靶器官的功能及器质性损害。治疗目的不仅在于控制症状、改善心功能，更重要的是降低并发症的发生率和病死率。这种观点的转变与传统中医治疗本病特别强调整体观念、辨证论治、多靶点干预等思想有相似及吻合之处，显示中医药研究有着一定优势。

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