5例永久起搏器植入术后囊袋破溃原因分析及护理

王丽萍

（天津市胸科医院，天津 300051）

囊袋破溃是永久起搏器植入后并发症之一，其常见原因为囊袋感染、起搏器囊袋腐蚀及过敏反应。Janmes等报道，美国2007～2008年17家中心医院起搏器囊袋破溃的发生率为12.5‰～33.4‰。我科2000年至2009年安置永久性起搏器1 789例，5例发生囊袋破溃，经及时发现，给予相应的治疗及护理，效果良好。现将破溃原因分析及护理介绍如下。

1 临床资料

5例囊袋破溃患者中男3例，女2例；年龄55～80岁。病窦综合征2例，高度房室传导阻滞2例，房颤伴长间歇1例。5例患者均有冠心病史。1例合并糖尿病，1例合并免疫功能低下。4例经清创严格消毒处理，术后合理足量使用敏感抗生素，2周内完全愈合，1例电极尾端脓疡，再次清创并进行电极拔除，术后2周完全愈合，至今随访2～5年无并发症发生。

2 原因分析

2.1 药物影响 因患者均合并冠心病，长期服用阿司匹林，术前未能及时停药，或因停药时间不够长。而至囊袋血肿、出血，此血肿、出血处理不当，是导致形成囊袋破溃的原因之一。

2.2 植入技术操作 导管室无菌条件和手术中严格无菌技术是预防囊袋破溃的关键。囊袋感染发生的主要原因是手术操作中的致病菌感染，手术中由于有脉冲发生器和起搏器电极异物存在的条件下伤口抗感染能力明显下降，易造成伤口处感染。

2.3 囊袋的制作和植入位置选择 囊袋的制作和植入位置选择可有效地减少囊袋破溃的发生率，如囊袋与起搏器不匹配易形成积液诱发囊袋感染。桶状胸患者囊袋位置应尽量靠近胸骨，体瘦者应选择厚度小的起搏脉冲发生器并且囊袋制作大小应大一些以便充分止血，缝合皮下组织时要细密，不留憩室。

2.4 患者自身因素 患者合并糖尿病和免疫力功能低下是诱发囊袋破溃的原因之一，因此要尽可能地控制血糖，监测免疫力功能和肝肾及凝血功能，促进伤口愈合，避免感染。

2.5 体型影响 胸廓形状皮下脂肪层厚度以及起搏器脉冲发生器的大小和形状相关，由于一部分患者较为消瘦或桶状胸，或起搏器脉冲发生器体积较大，使得脉冲发生器和囊袋周围组织皮肤长期机械性摩擦甚至磨破皮肤，发生囊袋破溃。

2.6 患者的依从性 患者的依从性是形成囊袋破溃的原因之一，主要是医护人员没有做好术前宣教，术后患者由于生活质量的改变忘乎一切，术侧上肢过度剧烈运动（如拎重物）伸展，一个姿势长时间活动，导致起搏器与囊袋处于高度摩擦状态，极易损伤囊袋引起感染。

3 护理

3.1 做好术前宣教 为了预防囊袋破溃的发生，术前向患者解释手术的目的、过程、如何配合手术，介绍同病室起搏器术后康复期的患者现身说法，发放宣教册，让患者了解适当运动的必要性。术后要求患者术侧肢体绝对制动平卧位，24～48 h后半卧位，绝对卧床2天，第3～4天可坐，5～7天可起床活动，1～2周内不做剧烈运动，术后一月避免术侧手臂举过头部或伸展运动，防止牵拉〔1〕，6个月内勿拎重物。

3.2 伤口处的观察护理 保持伤口敷料清洁干燥，每日换药，换药时观察伤口张力和愈合情况，根据张力情况选择7～10天拆线，观察伤口处皮肤颜色、血运情况，切口处如有红肿疼痛应及时处理。在5例囊袋破溃中，1例病窦综合征合并免疫力功能低下患者，术前未停用阿司匹林，安置永久起搏器术后第3天伤口周围皮肤出现红肿和胀痛，有波动感，体温37.5～38.0°C，张力大，考虑积血，即刻用注射器穿刺抽血，抽空积血后加压包扎伤口处24～48 h并应用抗生素治疗，2周后伤口愈合。1例高度房室传导阻滞合并糖尿病患者，由于糖尿病控制欠佳，术后第9天拆线，切口隆起，有约5mL暗红色液体渗出，培养渗出液，无细菌生长，给予切开囊袋、止血、清创处理，2周后伤口愈合。1例病窦综合症患者，术后第3天囊袋隆起，伤口渗血，给予植入引流条，关闭伤口，加压包扎，未再发现囊袋积血，撤出引流条，伤口逐渐愈合。1例体型消瘦、房颤伴长间歇患者，由于该患者皮下组织薄和术侧过早活动，伤口处出现红肿、疼痛，给予清创消毒及以柔软物覆盖，防止了摩擦皮肤，促进了伤口愈合。1例高度房室传导阻滞患者，出院后3周伤口处可见1mm破溃口，起搏器电极尾端脓疡，给予清创并进行电极拔除，足量抗生素治疗，术后2周完全愈合。

3.3 囊袋破溃的观察 囊袋破溃的常见原因是囊袋感染，原因可能与手术环境消毒不严，操作过程中无菌操作观念不强，手术时间长等因素有关，导管室护士开封起搏器包装的过程触及起搏器也可导致感染，因此术中必须严格无菌技术操作，做好手术器械物品以及手术区域环境保护保证各种手术器械物品、再植入的起搏器组建消毒处理的无菌，严格执行洗手程序，控制室内人员数量，避免人员随意走动。术后观察伤口，检测体温每4 h1次，一旦发热即通知医生积极处理。

3.4 生命体征的观察 囊袋清创后进行持续的心电示波监护，观察起搏信号有无异常，注意心率是否与起搏频率一致，每日检查心电图1次，评价起搏器和电极的性能，测心率、节律、呼吸，密切观察病情变化，重视患者主诉，发现异常变化报告医生。

3.5 心理护理 囊袋破溃一旦出现，患者都会焦虑、烦躁、恐惧、紧张等心理反应，害怕由此引起全身感染，导致起搏器功能失效，危及生命。护士针对患者心理问题制定相应护理措施，建立良好的护患关系，积极与患者及家属沟通，详细介绍治疗方案和护理措施，介绍愈合病例，讲解疾病相关知识，给与积极的心理支持，减轻心理压力，使患者积极配合治疗及护理工作。

3.6 加强饮食护理 由于伤口感染、发烧、情绪等因素影响，使机体消耗增加，患者食欲差，摄入不足，机体糖、蛋白质分解增多，维生素消耗增加，因此鼓励患者加强营养，多进食高蛋白质、高维生素、易消化食物。

〔1〕康波，赵亚丽.安置起搏器术后护理及指导[J].现代中西医结合杂志,2008,17(28):4480-4481