乳腺癌手术治疗的研究进展

孙 轩 曹旭晨

乳腺癌手术治疗的研究进展

孙 轩 曹旭晨△

乳腺肿瘤 癌 外科手术 综述

乳腺癌是源于乳腺导管上皮的恶性肿瘤，近20年来其发病率呈上升的趋势，在许多国家已成为发病率最高的妇科肿瘤[1]。本文主要对乳腺癌手术治疗的发展及现状做一综述。

1 单纯肿物切除及根治术

早期的单纯肿瘤切除主要经历了Pare的肿块切除，Ves⁃alius的局部广泛切除，Severinus的胸肌、腋窝淋巴结切除的根治术及Herster的扩大根治术[2],但这些手术病死率及并发症发生率均较高，患者预后极差。19世纪末出现了Halsted根治术，切除范围包括患侧的全部乳腺组织，覆盖组织的皮肤、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下的淋巴组织和脂肪组织，适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期的乳腺癌患者。20世纪50年代Auchin⁃class提出在乳腺癌手术中保留胸大肌和胸小肌的改良根治Ⅰ式，Paay提出切除胸小肌，保留胸大肌的改良根治Ⅱ式,且这2种术式与Halsted根治术的10年生存率差异无统计学意义[3]，几乎成为当时所有可切除乳腺癌患者的标准术式。

2 保乳手术

随着患者对乳房美观和生存质量要求的提高，20世纪80年代末保乳手术成为研究热点，其主要适用于：（1）临床分期为0～Ⅰ期、Ⅱ期，肿瘤<3 cm且在临床上无腋下淋巴结转移的早期乳腺癌患者[4]。（2）腋窝仅存在单发的，直径<2 cm的肿大淋巴结。（3）乳腺触诊为阴性，孤立成簇的微小钙化灶，经立体定位切除活检证实为乳腺癌者。（4）肿瘤>3 cm且经新辅助化疗治疗后肿瘤缩小的部分患者应结合核磁检查的结果施行。

保乳手术常用的手术方式为肿瘤扩大切除术，即将肿瘤连同周围部分正常组织一并切除，但关于肿瘤至切缘的距离仍是目前争论的焦点。目前国际常用的保乳手术切除区域为乳腺组织表面覆盖的皮肤和乳腺组织及其下方的胸肌筋膜，以确保癌灶周围超过10 mm的乳腺及基底胸肌筋膜为正常组织[5]，因此，临床制定保乳手术方案时应综合考虑切除范围和术后美观等因素。

3 新兴的外科技术

20世纪90年代以来，乳腺癌的诊断和治疗向微创方向发展，并能达到甚至优于标准外科手术的疗效且并发症少[6]。乳腺疾病微创诊断和治疗的进展主要有以下几方面。

3.1前哨淋巴结活检术 前哨淋巴结是最早发生肿瘤转移的淋巴结，因此以淋巴结状况来推断腋窝淋巴结是否有转移具有可行性，目前，前哨淋巴结活检术（SLNB）的应用在西方国家已较为普遍[7]。最近，有临床研究指出局部淋巴结内有孤立肿瘤细胞或微转移可导致未接受术后辅助治疗的局部早期低危乳腺癌患者的生存率下降[8]。我国于20世纪90年代开展了此项相关技术。临床研究表明，蓝色染料+放射性示踪剂(99Tcm)法检测SLNB的阴性预测价值和总准确率比现阶段常用的蓝色染料法高[9],尤其是γ探针的使用，能准确地定量扫描热点，对很小的病灶也可进行活检[10]。目前SLNB应用于临床的最大障碍有[11]：（1）SLNB存在一定数量的假阴性，即在少数SLNB呈阴性时，其腋窝淋巴结易发生“跳跃性转移”的现象。（2）前哨淋巴结内已有微转移，但常规病理方法可能检不出或检出的前哨淋巴结并非真正的前哨淋巴结。

3.2保乳手术切口的改良 目前，乳腺癌外科手术对手术方案的选择逐渐从早期的“可耐受的最大治疗”向“有效的最小治疗”过渡，患者对疗效的期望也从单纯的提高预后生存丰富到追求外形美观、改善生活质量等多个层面，临床上选择术式时，也应考虑如上述的多因素影响[12]。2008年临床提出了“无瘢痕手术”的理念，即通过口腔、直肠等人体自然通道或通过微小及隐蔽的皮肤切口完成手术[13]。该术式在局部切除肿瘤的同时，隐藏并缩短了皮肤切口，降低了感染风险，最大程度地保证了患侧乳房的体积和外形美观。目前常用于保乳手术的切口可分为以下4类：（1）乳晕周切口，适用于乳腺内上象限的肿瘤[14]。由于该区域解剖结构的特点可维持乳房术后的基本形态，同时乳晕可隐藏切口。（2）乳房下方切口，该切口位于乳房下方与胸壁交界的皮肤凹陷内，适用于乳房内下及外下象限的肿瘤。Kijima等[15]研究认为可游离切口下方的部分胸壁脂肪，向上反折脂肪筋膜以实现肿瘤切除后的乳房重建。该术式保证了乳房的基本形态，同时切口可被乳房隐藏。（3）腋窝下切口，该切口位于乳腺尾叶与腋前线交界处，适用于乳腺尾叶肿瘤。当前哨淋巴结活检为阳性时，可通过单一切口完成肿物切除及腋窝淋巴结清扫为其明显的优势[16]。（4）胸外侧切口，采用位于腋中线与腋后线之间区域内的纵行切口，可适用于乳腺外上象限体积相对较大的肿瘤。由于切口位置较隐蔽，其可将切口相对延长，实现肿物的切除及腋窝淋巴结的清扫，同时也可通过该切口完成经背阔肌乳房再造[17]。这4种切口已被越来越多地应用于手术治疗，但在术前均应严格把握患者病情特点及保乳适应证，精确设计切口位置才可以达到“无瘢痕手术”的效果[18]。

3.3乳腔镜的应用 乳腔镜技术是腹腔镜技术在乳腺外科的延伸，可做乳腺癌保乳或全部切除、腋淋巴结清扫及前哨淋巴结活检等[19]。乳腺癌腔镜切除有2种手术径路：即经腋窝途径和经肿瘤表面切除部分皮肤途径，其建立操作空间的方法为充气法和悬吊法[20]。经腔镜辅助小切口乳腺癌切除手术可以达到和传统手术相同的肿瘤切除和淋巴结清扫范围，通过皮肤悬吊或气腔做到非接触手术，避免常规手术对肿瘤的挤压。腔镜下腋窝淋巴结清扫术的适应证为[21]：（1）患者具备常规手术腋窝淋巴结清扫术的指征。（2）无腋窝手术史。（3）临床检查、超声和X线检查腋窝淋巴结分级≤N2。（4）肿大的淋巴结与腋血管、神经无明显黏连者。若经新辅助化疗的患者，原发灶较大，需切除1/3以上的乳腺组织，可以做即时背阔肌再造[22],Ⅰ期再造较Ⅱ期再造术后效果、患者心理、住院时间以及所需费用等方面均有其明显优势[23]。

3.4射频消融技术 射频消融技术（RFA）是通过改变流经组织的电流强度产生分子水平的摩擦力提高细胞内的温度，使局部间质加热，温度超60oC时肿瘤细胞迅速发生蛋白质变性并凝固。RFA最初在肝癌的治疗上取得显著疗效，现已涉及颅内肿瘤、乳腺癌等的实体瘤治疗，如Burak等[24]对10例T期乳腺癌局麻下行RFA治疗，9例RFA治疗前肿瘤增强患者经治疗后有8例未见肿瘤增强。

3.5高能聚焦超声消融技术 影像引导高能聚焦超声消融是一种非侵袭性的方法，在超声或核磁引导下，利用超声波能穿透软组织的特性，将声能转化为热能而使肿瘤局部温度高达90℃，导致细胞不可逆的损害。Schmitz等[25]依据高能聚焦超声消融的系统类型、成像技术、消融治疗方案和患者的选择不同进行全部肿瘤坏死百分比的测量，发现其成功率为20%～80%。

3.6麦默通的应用 麦默通是一种通过微创外科手术对乳房肿块性疾病进行诊疗一体化的治疗系统。通常选择经X线或B超诊断为乳腺实性肿块的女性患者，在高分辨率视野清晰的B超监测引导下行微创旋切术，利用真空辅助吸出病灶组织至体外,且其更加完整、连续及方便，抽取的标本量是普通粗针的8倍。有研究通过对其肿瘤组织进行病理诊断和免疫学指标的检测发现，其与常规手术标本的检测结论一致，但其为早期乳腺癌原发肿瘤的微创治疗提供了准确诊断依据，有可能使早期患者避免手术治疗，更加完整地保留乳房外形和美容效果[26]。

在未来相当长的一段时期内，受经济因素和传统观念的制约，我国乳腺癌的外科治疗将保持多种方案并存、治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。随着乳腺癌患者的年轻化趋势、早期乳腺癌比例的增加以及早期诊断技术的发展和应用，保乳术及各种微创手术将可能逐步取代改良根治术成为首选术式，且前哨淋巴结活检、放化疗及内分泌治疗的有机结合和应用将使乳腺癌的治疗更加合理化、个体化。

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300021 天津市肿瘤医院△审校者

（2010-11-02收稿 2010-12-14修回）

（本文编辑 陆荣展）