胸腔镜下胸腺切除术的临床分析

陆荣国 陈静瑜 郑明峰

胸腔镜下胸腺切除术的临床分析

陆荣国 陈静瑜△郑明峰

胸腺瘤 胸腔镜 胸腺切除术 重症肌无力

胸腺瘤是指胸腺上皮发生的肿瘤，由于胸腺瘤具有潜在恶性，易局部浸润和胸内转移，手术是积极有效的治疗方法，尤其是合并重症肌无力的患者更应及时手术治疗。传统的手术方法为正中切口，全劈或半劈胸骨，术后钢丝固定胸骨，也可经颈部切口径路以及颈部切口加胸骨劈开的扩大手术径路。近年来，随着胸腔镜设备的改进和技术的成熟，传统胸腺手术逐渐被微创手术取代，我科已成功施行胸腔镜下胸腺切除术26例，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2007年1月—2009年12月我院共完成胸腔镜下胸腺切除术26例，男18例，女8例；年龄17～62岁，平均43.1岁，术前合并重症肌无力5例，按osserman临床分型：Ⅰ型3例，Ⅱa型和Ⅱb型各1例，病程3 d～5年。

1.2手术方法 重症肌无力患者术前症状控制平稳，并达到抗胆碱酯酶药物的最佳剂量，术前留置胃管，术后3 h胃管内给抗胆碱酯酶药物。术中均采用双腔气管插管静脉复合麻醉，取35°～45°侧卧位，右腋中线第5肋间、右腋前线第3和第5肋间做3个1.5 cm切口，经套管置入胸腔镜器械。打开纵隔胸膜，自胸腺右下极开始向上钝性游离，在无名静脉前找到胸腺静脉，予钛夹钳闭后切断。再将胸腺的左下极向上牵拉，游离胸腺左叶，最后解剖出双侧胸腺上极，完整切除胸腺。胸腺扩大切除术先行胸腺全切，再清除纵隔脂肪组织及异位胸腺组织，注意避免损伤双侧膈神经。

1.3结果 全组行胸腺全切除术21例，扩大切除术5例。所有患者均在胸腔镜下完成手术，无中转开胸。手术时间（115±26）min，术中出血量（50±5）mL，术后引流量（60±22）mL，平均术后住院5.2 d。有2例合并重症肌无力患者术后予无创呼吸机辅助呼吸3 d，其余无严重并发症，无手术死亡。肿瘤最大12 cm×10 cm，术后病理Ⅰ期胸腺瘤17例，合并重症肌无力3例；Ⅱ期胸腺瘤8例，合并重症肌无力2例；另有胸腺囊肿1例。术后随访6～37个月，1例Ⅱ期胸腺瘤患者术后局部复发而行放射治疗，重症肌无力患者中完全缓解4例，1例患者药物缓解，泼尼松10 mg/d，溴吡斯的明60～180 mg/d。

2 讨论

胸腺切?除手术是治疗胸腺瘤和重症肌无力的有效手段。传统胸腺手术创伤大，而采用颈部手术显露差，难以彻底清除胸腺组织和前纵隔脂肪，特别对于合并重症肌无力的患者不适宜采用。胸腔镜手术则兼具创伤小、痛苦少和视野显露好的优点，在安全性和可靠性上得到了公认，近几年已取代传统的各种胸腺切除手术。胸腺由于紧邻心脏和大血管，在手术中有潜在风险，采用右胸入路可避开主动脉弓的阻挡，加上腔镜的放大作用，上腔静脉、无名静脉显露清晰，对上纵隔脂肪清扫更为彻底、安全。胸腔镜手术创伤小，术后疼痛明显减轻，早期即能下床活动并主动咳嗽排痰，胸管留置时间缩短，术后肺部感染等并发症的发生率明显降低[1]。本组患者术中出血量仅为（50±5）mL，平均术后住院天数仅有5.2 d。

胸腔镜手术的疗效特别是对于重症肌无力的远期疗效值得关注，本组患者术前5例合并重症肌无力，其中4例术后达到完全缓解，随访期间均无严重并发症发生。胸腔镜手术切除范围和正中开胸相仿，术后的远期有效率和完全缓解率无明显差异，对于Ⅰ期胸腺瘤患者远期手术疗效最为可靠[2]。合理的围手术期管理是保证胸腺瘤患者胸腔镜手术疗效，减少胸腔镜手术并发症和病死率的关键，术前指导患者用药，以最少的抗胆碱酯酶药物及激素药量将肌无力症状控制到最轻时再行手术，术中注意避免损伤胸廓内动脉及静脉、无名静脉及分支，减少出血量，避免胸腺残留，术后加强呼吸道护理，预防肺部感染，避免应用氨基糖苷类药物，一旦出现肌无力危象应及早气管切开和呼吸机辅助呼吸。目前认为胸腔镜胸腺切除术适用于Ⅰ期胸腺瘤和其他胸腺良性疾病（如胸腺囊肿、胸腺增生），Ⅱ期以上的胸腺瘤及胸腔粘连广泛的患者手术难度大，可选择性开展[3]。本组8例Ⅱ期胸腺瘤患者均在术中置入胸腔镜探查明确后行胸腺瘤切除术，仔细操作亦可避免开胸手术。对于Ⅲ期患者由于患者还需切除受侵犯的心包或部分上腔静脉甚至行上腔静脉置换，不能强求坚持胸腔镜手术，应果断中转行开胸手术。但对于5 cm以上的巨大非侵袭性胸腺瘤，虽然手术难度较大，亦可通过详细评估手术可行性和选择合适的入路后在胸腔镜下安全切除。

[1] Toker A,Tanju S,Sungur Z,et al.Videothoracoscopic thymectomyfor nonthymomatous myasthenia gravis：resules of 90 patients[J].Surg Endosc,2008,22(4):912-916.

[2] 宋世辉,张鹏,商忠良,等.胸腔镜手术切除胸腺瘤治疗重症肌无力[J].中华微创外科杂志,2008,7（8）:594-595.

[3] 李剑峰,王俊,张克录,等.电视胸腔镜治疗胸腺瘤和重症肌无力[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19（2）:77-79.

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（2010-05-25收稿 2010-07-30修回）

(本文编辑 魏杰)