成立糖尿病俱乐部对社区糖尿病患者实施综合性干预效果观察

王 正 陈邦余 吴婵娟 毛慧丽 张锦刚 (浙江义乌市义亭中心卫生院 322005)

为探讨社区糖尿病患者科学有序的管理方式，更好地普及糖尿病防治知识，提高糖尿病患者的生活质量，我们采取多种形式对所在辖区的糖尿病患者实施综合干预，效果较好。现报道如下：

1 对象

2009年4月至2010年4月，我社区被确诊为2型糖尿病的患者272例；无严重并发症，生活基本能自理。其中男108例，女164例；年龄32～78岁，平均病程(4.6±2.5)年。

2 方法

2.1 组建糖尿病俱乐部 所有病例均为自愿加入。以普及糖尿病知识，促进会员健康，帮助社区糖尿病患者将血糖控制在正常水平为目标。设立组织机构，按社区服务站分为3个小组。对所有会员进行登记，建立详细的个人档案，发放会员卡，明确权利与义务，会员具有一定的稳定性，能够参加俱乐部开展的各项活动。

2.2 干预方式

2.2.1 定期举行健康教育讲座 由本院糖尿病专家讲解，制定健康教育讲座计划，每季安排一期专题讲座，45分钟左右，语言通俗易懂。内容主要包括糖尿病基础知识、饮食治疗、运动疗法、药物治疗指导、自我监测、糖尿病并发症的防治、心理疏导等。根据患者的实际情况现场提问及咨询，交流防病治病经验。

2.2.2 访视 成为俱乐部会员后，根据俱乐部安排，定期进行责任医生家庭访视，告知俱乐部活动时间，返回活动时的检查结果。强化对糖尿病相关知识的认识，了解在控制疾病方面存在的疑惑，并给予针对性的指导和帮助。

2.2.3 影像宣传与资料发放 免费给俱乐部成员及家属发放糖尿病知识的相关资料、图片、小册子以及健康处方，利用各村的卫生宣传栏、橱窗进行糖尿病防治知识宣传和教育，适当时机播放糖尿病知识VCD等。

2.2.4 卫生知识咨询 利用特定的宣传日，如“高血压病日”“世界糖尿病日”进行全社会宣传，使全社会的人群都能关注和理解糖尿病患者，使之了解糖尿病是可防可治的疾病。

2.3 健康教育内容

2.3.1 基础知识教育 糖尿病的病因、发病机制、临床表现、可能出现的并发症以及控制好病情与并发症的关系，糖尿病的危害性及预后情况，发挥患者的主观能动性，保证长期严格治疗糖尿病，并获得满意疗效。

2.3.2 基本饮食治疗 根据患者的饮食习惯，教会患者制定合理的饮食计划，既要控制饮食又要合理膳食，让患者掌握标准热量的计算，食物成分的选择，定时定量进食的重要性，加餐的时间和必要性。

2.3.3 运动的重要性 根据患者的年龄、体形，参加力所能及的工作和适当的体育锻炼，根据病情调整运动方式和运动量，运动中遵循因人而异、循序渐进、持之以恒的原则。合并有其他并发症时不宜进行运动治疗。运动中要注意以不感到疲劳为宜，避免餐后或空腹进行运动。

2.3.4 用药治疗的教育 包括口服降糖药及注射胰岛素的方法，使患者了解药物的种类、作用时间及特点，如何选择以及服用方法。既可保证药物的最佳疗效，又可避免药物引起的低血糖等不良反应。

2.3.5 自我监测 监测是防治糖尿病的关键。监测的最终目的是使糖尿病患者的治疗达到理想水平而获得高水平的生活质量。包括监测血糖、尿糖、尿蛋白、血脂、糖尿病足及血压、体重等。要按时看病、定期检查、及时治疗，减少或不发生严重的并发症。

2.3.6 心理健康教育 糖尿病是终身疾病，患者一般心理负担较重，情绪易波动，不能坚持合理的饮食，不能按时用药。心理健康教育是帮助患者充分认识心理和疾病的关系，了解自己的性格特点，使患者明白糖尿病虽然不能治愈，若加以重视，仍可以长期控制，并且可以和健康人一样享爱生活。同时重视对家属的教育，使家属在情感、经济上给予患者大力支持，使患者始终处于接受治疗的最佳状态，有坚持战胜疾病的信心。

2.3.7 定时复诊指导及个别指导。

2.4 效果评价 会员入会建档时通过问卷调查测评患者对糖尿病知识的了解掌握程度，半年或1年后再次进行测评。内容包括：糖尿病发生的原因与机制、临床表现及诊断标准、治疗方法、并发症及其防治、如何自我监测等。对建档时及每季度患者的空腹血糖、糖化血红蛋白等生化指标进行测定及比较。

表1 272例干预前后糖尿病相关知识掌握情况 [例(%)]

表2 272例干预前后空腹血糖及糖化血红蛋白水平 (±s)

表2 272例干预前后空腹血糖及糖化血红蛋白水平 (±s)

检测项目 干预前 干预3个月 干预6个月 干预9个月 干预12个月空腹血糖(mmol/L) 8.26±2.02 7.83±2.75 7.08±1.82 7.67±2.68 6.89±1.76糖化血红蛋白(%) 7.10±1.58 6.28±1.26 6.06±1.05 6.21±1.45 6.10±0.94

3 结果

3.1 干预前后糖尿病相关知识掌握情况(表1)

由表1可见，272例糖尿病患者干预后较干预前上述糖尿病相关知识的掌握率均有大幅度提高，差异有统计学意义。

3.2 干预前后空腹血糖及糖化血红蛋白水平变化(表2)

由表2可见，272例患者干预前空腹血糖及糖化血红蛋白偏高，但随着干预时间的延长，空腹血糖逐渐下降，至干预结束时，其平均值已在正常范围。糖化血红蛋白的水平，干预前＞7%，提示血糖控制一般，但在干预3个月时其水平已经控制在7%以下，至干预结束时其水平也一直控制在6%～7%，说明血糖控制良好。

4 讨论

糖尿病是一种严重危害人体健康的慢性疾病，诊治处理棘手，费钱又费时。因此，需要以切实可靠的教育措施为引导，实施综合性的治疗手段。糖尿病教育应职业化、规范化和制度化，使更多的社会群体接受系统化教育。我院建立糖尿病俱乐部，为会员举行集中教育，接受糖尿病患者咨询，经过综合性干预后，社区糖尿病患者对相关知识的了解、各项生化指标、行为改变等指标优于干预前。提示建立糖尿病俱乐部对糖尿病患者实施综合性干预，对于有效维持血糖接近正常范围、减少或延迟并发症的发生和发展，提高糖尿病患者生活质量具有非常重要的作用。本次研究中，部分患者的血糖值在干预后出现了升高，考虑可能与本地经济和农产品(甘蔗成熟和红糖节的举行有关)，也有可能因为干预前几个月病情控制得比较好，心理上存在侥幸，对饮食、运动、药物等治疗放松，出现饮食不控制、运动量减少、药物漏服等。

通过本次研究，笔者认为在糖尿病管理运作中应注意以下几个问题：①充分发掘利用家庭资源。发掘利用家庭资源为进一步实施家庭管理打下良好基础。实施家庭管理已成为21世纪糖尿病患者社区管理的必然趋势。有关研究证明，家庭成员积极参与和配合对患者遵医行为非常重要。俱乐部在向患者进行综合性干预时鼓励其家属积极参与，同时对其家庭的有关人员进行糖尿病最基本的教育。研究中证实，家属熟悉和掌握了糖尿病的知识和一些技能，共同参与并督导实施各种治疗措施，对疾病的控制能发挥积极作用，也为进一步实施家庭管理打下了良好基础。我院开展糖尿病教育1年来，减轻了患者的医疗负担，也收到了良好的社会效益。②进一步加强预防并发症方面的健康教育。并发症是糖尿病致死、致残的主要原因。因此，在实施健康教育时，注意强调预防并发症的重要性，根据实际情况选用一些并发症，如糖尿病足、糖尿病眼病的图片、录像或案例，以引起患者重视。③不断提高责任医生及团队的自身素质。开展社区教育是责任医生工作的延续，对患者的支持更有针对性。教育者必须有丰富的知识，良好的心理品质，高尚的道德感和良好的沟通技巧，要学会与人交流、倾听、观察、咨询等技能。美好的语言对患者可产生积极作用。帮助患者找到预防疾病复发的措施，提醒患者如何在出现问题前即行防范与自我保护。

综上，笔者认为建立糖尿病俱乐部是提高糖尿病患者疾病控制能力的有效途径。健康教育是患者获取和掌握较全面知识和技巧的最佳途径。我们的实践证明，开展糖尿病社区教育，需要全科医生以及专业的管理团队共同参与，只有医患携手努力，才能推进糖尿病社区教育工作发展，提高全民族健康水平。