Ménétrier病1例报道

卢桂芳,和水祥,任牡丹,张 燕

西安交通大学医学院第一附属医院消化内科,陕西西安 710061

病例 患者,男,73岁,因腹胀 3个月,加重 5天于 2008年7月入院。病人入院前 3个月前无明显诱因出现腹胀,未在意,未系统诊治,入院前 5天自觉腹胀加重,伴有恶心、呕吐、乏力及食欲减退。入院时查体可见消瘦貌,一般状态差,舟状腹,余未见明显阳性体征。入院后反复呕吐,自述既往无其他病史。入院后化验:血常规检查提示轻度贫血,粪常规提示隐血阳性,肝功检查提示白蛋白29.2 g/L,胆固醇1.76mmol/L,均较正常明显减低,CEA等肿瘤指标检查未见异常。上腹部CT:胃壁自胃底至胃窦呈均匀性增厚,且胃壁层次结构存在,可见小的充盈缺损,胃远端包括十二指肠未见明显器质性梗阻征象;可见少量腹水(见图 1)。胃镜:胃腔狭小,充盈不良,胃扩张蠕动差,整个胃黏膜广泛充血、糜烂,胃体小弯侧可见两处浅溃疡形成。病理:胃黏膜固有层水肿,部分黏膜腺体密集,密集腺体主要为黏液细胞,壁细胞数目减少;散在少数腺体呈管状、柱状,一部分腺体位于黏膜肌层下;整个固有层少数淋巴细胞浸润,改变符合Ménétrier病(见图2)。故结合临床及上腹部CT表现,Ménétrier病诊断明确。

讨论 Ménétrier病是1888年由法国病理学家Pierre Ménétrier首先发现并提出的,它是一种罕见的、特殊类型的肥厚性胃炎。多发生于 40～60岁成人,男性较女性多见,儿童亦可发病,成人发病多表现为进行性病变,儿童则多为自限性[1]。

病因及发病机制:本病病因尚未明确,目前报道比较多的是与感染相关,包括病毒感染、细菌感染及寄生虫感染。儿童发病多考虑与巨细胞病毒感染相关[2],细菌感染研究较多为幽门螺杆菌感染,有文献报道Ménétrier病合并有幽门螺杆菌感染的患者经抗幽门螺杆菌治疗后病情得到明显改善[2]。除感染因素外,还与神经内分泌因素的改变、遗传、自身免疫、化学刺激等相关。

病理特点:Ménétrier病根据病变范围大致可分为弥漫型和局限型。镜下主要表现为胃黏膜胃小凹延长扭曲、深处有囊样扩张,伴壁细胞和主细胞减少,胃黏膜层明显增厚。

临床表现无特异性,大致可分为消化道表现及全身表现。

消化道表现有腹痛[3];其次有恶心、呕吐、腹胀、纳差等全身表现主要有贫血和低蛋白血症。本例患者消化道症状有恶心、呕吐、腹胀、纳差;全身表现为恶病质、重度贫血及低蛋白血症。

本病并发症主要有消化性溃疡、上消化道出血、水电解质紊乱、梗阻及胃癌等。

诊断需在临床表现基础上结合影像学、内镜及病理学表现,实验室检查为病因诊断提供进一步证据。

实验室检查主要表现为贫血及低蛋白血症等营养不良性改变,儿童患者需积极排除巨细胞病毒感染。

影像学检查主要有超声、X线及CT检查。超声提示胃壁弥漫型或局限型增厚,呈典型“假肾征”[4],服用显影剂后可见粗大的黏膜像瘤样或息肉样向胃腔内突起致使胃腔变小。消化道造影,正常胃黏膜皱襞宽度一般不超过 5 mm,而在Ménétrier病患者中,粗大、扭曲、紊乱、不规则的皱襞可似息肉样充盈缺损,最宽处可达1.5 cm以上[5]。弥漫型Ménétrier病患者,巨大皱襞的断面形似息肉,钡剂可存留于皱襞之间形成与胃大弯垂直的条刺状阴影,这种明显的息肉样和条刺状改变是本病最常见的 X线表现。动态观察还可见部分病人胃壁蠕动减慢,胃腔狭小。局限型患者,最明显的特征则为肿块所致的局限性充盈缺损以及充盈缺损处胃壁蠕动的减慢。CT较X线可更好地观察胃壁各层次之间的关系。弥漫型Ménétrier病于CT上表现为胃壁均匀性增厚,粗大的黏膜皱襞突入胃腔内,但浆膜面光滑,需与皮革胃相鉴别。本例患者 CT上即表现为胃底到胃窦的均匀性增厚且胃壁层次结构存在。医师的经验在阅读CT片时是十分重要的,在本例患者中开始CT报告提示为胃癌,然经高年资医师复诊后最终考虑为慢性炎症改变,胃癌证据不足。

电子胃镜下主要表现为胃黏膜皱襞增大呈脑回样,多位于胃底及胃体的大弯侧,表面充血糜烂或溃疡,可呈大小不等结节状或息肉样,严重时可有胃腔狭小,胃内充气黏膜皱襞亦不能完全展开,常常需取病理最终确诊。此外还可行超声内镜检查,主要用来与胃癌及胃淋巴瘤相鉴别。

本病需与Zollinger-Ellison综合征、浸润性胃癌、胃淋巴瘤、胃平滑肌瘤、Cronkhite-Cnaada综合征、嗜酸细胞性胃炎及芽肿性胃炎等鉴别。

治疗:有内科保守治疗、外科手术治疗及分子靶向治疗。

内科保守治疗主要为对症支持治疗,积极处理各种并发症,合并细菌或病毒感染时及时根除。儿童Ménétrier病多为自限性疾病,上述积极治疗后一般数周内便可痊愈;成人Ménétrier病患者,仅凭内科保守治疗很难根治。有文献报道分别利用糖皮质激素、抗结核药物[6]治疗Ménétrier病成功的个例,其机制仍需进一步研究。

内科保守治疗无效或高度怀疑合并癌变时需积极行外科手术治疗,目前认为外科手术可根除此病。本例患者住院期间内科保守治疗不理想,建议手术治疗,但患者及家属综合考虑后拒绝手术,自动出院。

Burdick等[7]报道用EGFR的单克隆抗体西妥昔单抗治疗1例48岁的男性Ménétrier病患者,治疗1个月后临床表现及生化学指标得到显著改善。活检提示壁细胞数目增多。近期, Coffey等在Ménétrier病与胃肠道间质瘤的对比性研究中使用西妥昔单抗治疗5例Ménétrier病患者,5例患者的临床表现及生化学指标均得到了显著改善。

综上所述,Ménétrier病为一种病因未明的少见疾病,易与肿瘤相混淆,确诊需借助影像学及病理学资料。目前对于Ménétrier病的治疗有内科保守治疗及外科手术治疗,其中外科手术治疗目前被认为具有根治性。国外的临床试验表明分子靶向治疗将会成为Ménétrier病新的治疗方式,而EGFR的单克隆抗体则有可能成为新的分子靶向治疗药物。

图1 A、B、C、D为中上腹部CT 4个连续横断面,可见胃壁广泛性增厚;图2 A:4倍光镜下所见黏膜水肿,腺窝变深,腺体密集、变长,变长的腺体呈分支状;B:10倍光镜下所见黏液细胞数目增多而主细胞、壁细胞数目减少,同时伴有炎细胞浸润Fig1 A,B,C,D are four consecutive cross-sections of the upper abdom inal CT,showing the diffuse thickening gastricw all;Fig 2M icroscopic view of Ménétrier disease A:m ucosal edem a,crypts become deeper,g lands becom e intensiveand longer,and the lengthened glands are branching(HE 4×);B:the number ofmucous cells increases,at the sam e time,the number of chief and parietal cells decreases,accom panied by infiltration of inflamm atory cells(HE 10×)

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