ReSTOR+3D与+4D多焦点人工晶状体植入术后视功能的对比研究

胡尊霞，张 红，田 芳

（天津医科大学眼科中心白内障科，天津300384）

近年来，陆续出现了多种矫正老视的多焦点人工晶状体（multifocal intraocular lenses，MIOL），其中折射型MIOL可以提供良好的远中视力，但对于连续阅读或小字体阅读时仍需要眼镜的可能性较大[1]，衍射型MIOL可以提供良好的远近视力，但中距离视力却相对有限[2]。而以AcrySof ReSTOR为代表的折射衍射混合型MIOL[3-4]克服单纯折射型或单纯衍射型存在的局限，可以提供患者更为理想的全程视力。非球面ReSTOR+3D是近期在国内上市的新型MIOL，本文旨在比较双眼植入非球面+3D ReSTOR或+4D ReSTOR术后早期的视功能表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性收集天津医科大学眼科中心自2009年3月～2010年3月确诊双眼年龄相关性白内障的患者50例（100眼），顺规角膜散光< 1D，逆规角膜散光<0.75D，不患有其他眼部疾病，行白内障超声乳化术。25例（50眼）植入+3D ReSTOR，为实验组，其中男13例，女12例，平均年龄（69.69±9.57）岁，植入的人工晶状体度数平均为（20.13±2.38）D。25例（50眼）植入+4DReSTOR，为对照组，其中男14例，女11例，平均年龄（69.69± 9.57）岁，植入的人工晶状体度数平均为（21.03± 2.90）D。随访时间为术后6个月。

1.2 手术方法 术前行常规检查，手动角膜曲率计反复复查患者角膜曲率，纳入研究标准，A超和IOL-Master测量人工晶状体度数，目标屈光度设定为（0±0.25）D内，即正视状态。所有手术均由同一医师行2.2mm透明角膜切口超声乳化植入AcrySof ReSTOR MIOL。

1.3 观察项目

1.3.1 视力 所有患者均于术后6月检查裸眼远、近及中距离视力，由1位经验丰富的验光师行最佳视力矫正。

1.3.2 焦点深度 焦点深度指保持视力≥0.5的屈光度范围，是反映全程视力的一个重要指标，测量方法为：术后6月使用综合验光仪在双眼最佳矫正远视力下，从+3D～-5D每隔0.5D试镜所得的屈光度范围。

1.3.3 对比敏感度 术后6月，在最佳视远矫正下测量患者单眼在明光、暗光、明光眩光、暗光眩光4种状态5种空间频率 (1.5cpd，3cpd，6cpd，12cpd，18cpd）下的对比敏感度。

1.3.4 问卷调查 将美国“MIOL植入术后生活质量调查表”简化后进行问卷评分，视觉不良症状按照无、1天中少于1/2时间、1天中1/2时间、1天中大于1/2时间、整天受干扰分为5个等级，分别记录为1～5分。将眼镜依赖程度按照完全脱镜、1天中相应生活中少于1/2的时间、1天中相应生活中1/2的时间、1天中相应生活中大于1/2的时间、整天需要5个等级分别记录为1～5分。将视远中近距离的满意度按照非常满意、基本满意、一般、基本不满意、完全不满意5个等级分别记录为1～5分。50例患者均独立完成调查问卷。

1.4 仪器 ETDRS视力表；60cm科学设计中距离视力表；液晶背光型标准近视力表；Topcon综合验光仪；Stereo Optical对比敏感度测试灯箱。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计学软件。将小数视力换算成logMAR视力，符合正态分布后采用配对样本t检验，对比敏感度取对数为正态分布后采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 两组患者术后裸眼及最佳矫正远、近距离视力差异无统计学意义（P>0.05），而裸眼及最佳矫正60cm中距离视力+3D组高于+4D组，差异有统计学意义（P<0.05），具体结果见表1。

表1 两组患者术后6月LogMAR视力（±s）Tab 1 The LogMAR visual acuity at the 6-month of two groups（±s）

表1 两组患者术后6月LogMAR视力（±s）Tab 1 The LogMAR visual acuity at the 6-month of two groups（±s）

组别+3D组+4D组t P远视力0.10±0.050.09±0.070.5790.567裸眼60cm中视力0.24±0.100.42±0.163.4760.001近视力0.14±0.060.15±0.101.4850.148远视力0.02±0.010.01±0.020.5140.611最佳矫正60cm中视力0.16±0.080.32±0.122.9750.006近视力0.10±0.090.12±0.101.5190.140

2.2 焦点深度 +3D组的焦点深度平均为（5.32± 1.78）D，+4D焦点深度约为（5.15±1.56）D。如图1所示，两组患者的焦点深度曲线均呈双峰状，第一个峰位于最佳矫正视力即附加0D处，两者相同，第二个峰的位置略有差异，+3D组位于附加-2.5D处，而+4D组位于附加-3D处，分别代表40cm和33cm距离的视力，即+3D组的最佳阅读距离较+4D组远约7cm。两峰之间+3D组的视力始终位于+4D之上，且+3D组此段呈现平台期，而+4D组表现为“V”字型低谷，取50cm、67cm、100cm 3点做统计学分析，差异有统计学意义（P1=0.014，P2=0.000，P3=0.000）。

2.3 对比敏感度 由于两组大部分患者在暗光及暗光眩光18cpd下的对比敏感度为0，本研究未纳入统计。结果如表2和表3，两组患者术后对比敏感度差异均无统计学意义。

表2 两组患者在明光及明光眩光下的对比敏感度(±s)Tab 2 The day and day with glare contract sensitivity of two groups(±s)

表2 两组患者在明光及明光眩光下的对比敏感度(±s)Tab 2 The day and day with glare contract sensitivity of two groups(±s)

明光状态下的对比敏感度 明光眩光状态下的对比敏感度组别+3D组+4D组t P 1.5cpd 1.62±0.231.67±0.231.8860.0713cpd 1.79±0.191.67±0.271.1510.2596cpd 1.84±0.391.64±0.311.4850.14812cpd 1.30±0.580.94±0.611.5190.14018cpd 0.70±0.360.50±0.491.4580.1581.5cpd 1.67±0.211.69±0.23-0.2260.8223cpd 1.79±0.211.68±0.231.2550.2206cpd 1.82±0.411.48±0.641.4710.15212cpd 1.12±0.680.78±0.621.3630.18318cpd 0.47±0.470.46±0.470.0840.934

表3 两组患者在暗光及暗光眩光下的对比敏感度(±s)Tab 3 The night and night with glare contract sensitivity of two groups(±s)

表3 两组患者在暗光及暗光眩光下的对比敏感度(±s)Tab 3 The night and night with glare contract sensitivity of two groups(±s)

暗光状态下的对比敏感度 暗光眩光状态下的对比敏感度组别+3D组+4D组t P 1.5cpd 1.41±0.601.30±0.500.5140.6113cpd 1.48±0.601.08±0.601.6890.1026cpd 1.30±0.111.20±0.061.6830.10512cpd 1.04±0.170.84±0.482.0350.0541.5cpd 1.36±0.571.24±0.500.5790.5673cpd 1.41±0.610.91±0.701.8760.0716cpd 1.10±0.721.07±0.631.0530.12312cpd 0.63±0.410.43±0.341.8300.080

2.4 问卷调查 视觉不良症状+3D组有3位患者的评分为2分，1位患者为3分，+4D组有3位患者评分2分，余患者评分均为1分。两组均无评分>3分者，即部分患者有视觉不良症状，但程度较轻，不影响日常生活。

完全脱镜+3D组为76.0%（19/25），+4D组为72.0%（18/25）。+3D组整天需要戴镜的患者为2位，+4D组为1位。两组中整天需要戴镜的患者，术后皆是存在较大的近视或散光屈光不正，这与术前人工晶状体度数的测算误差有较大关系。

两组患者视远的满意度（评分为1～2分者），+3D组患者为84.0%（21/25），+4D组为88.0%（22/ 25）。视中满意度+3D组患者为88.0%（22/25），+4D组为84.0%（21/25）。视近满意度+3D组为80.0%（20/25），+4D组为80.0%（20/25）。虽然采用客观检查方法显示中距离视力+3D组高于+4D组，但两组患者主观问卷调查差异并无统计学意义（χ2=0.166，P=0.648）。

3 讨论

超声乳化白内障吸出并植入单焦点人工晶状体术后调节力的丧失一直是倍受关注的问题，MIOL的出现克服了传统单焦点人工晶状体只有一个焦点不能兼顾远近视力的不足，提供了患者更大的焦点深度范围。国内应用的MIOL经历了折射型的第一代Array、第二代ReZoom，衍射型的Tecnis，折射衍射混合型的球面+4D ReSTOR、非球面+4D ReSTOR，2009年非球面+3D ReSTOR在国内上市。

最初的球面ReSTOR利用一片式AcrySof平台进行渐进衍射多焦点设计。光学部总直径为6mm，中间直径为3.6mm的区域是12个同心圆性质的显微坡环，显微坡环的高度从中央到周边呈梯度地从1.3μm减少到0.2μm，再逐渐过渡为折射结构。坡环的较高部分使更多光线到达近焦点，较低部分使更多光线到达远焦点，即随着视远视近时瞳孔直径的变化光能量进行合理分配。各度数光线逐渐混合，远近两个像点的分离达4个屈光度，即近焦点屈光力为+4.0D，约相当于框架眼镜平面3.2D。之后的非球面ReSTOR在人工晶状体的前表面加入了非球面设计，在暗视大瞳孔时趋向将更多光能汇聚至远焦点，满足此时以视远为主的视觉要求，同时减少了视觉干扰。最近于国内上市的非球面ReSTOR+3D是在非球面ReSTOR+4D的基础上，将中央衍射环的数目由12个变为9个，最中央衍射环的直径变大，使得近附加值为+3D，约相当于框架眼镜平面2.4D。此种变化的意义在于+3D将近焦点变远，最佳的近距阅读距离增加了6～7cm，这样更符合老年人的阅读习惯，更适合于现在生活（如看电脑多）视力的需要。视近焦点的变远有效地将中间视力提高了1～1.5行，并且设计的改进并没有使远近视力及对比敏感度受到影响。

本研究结果表明双眼植入非球面+3D ReSTOR组患者远近视力与+4D组差异无统计学意义，而中间距离视力高于+4D，由于中间视力的提升，使患者得到了满意的全程视力，在焦点深度曲线上也与此结果相吻合。两者双峰焦点深度曲线显示+4D的最佳阅读近距离为33cm，而+3D为40cm，与国外Hayashi等[5]及Kohnen等[6]的多中心的临床研究一致，最佳视近距离变远更符合老年人的阅读习惯。

对比敏感度的测定结果，在4种状态5种空间频率下两组差异均无统计学意义。统计结果发现两组患者在暗光高频下的对比敏感度均较低，甚至大部分患者结果为零，与以往的部分关于MIOL植入术后的对比敏感度情况相符合[7-8]。多焦点人工晶状体以光能量再分配实现全程视力，势必造成对比敏感度下降，但有研究显示术后1年患者的对比敏感度可恢复到正常，本研究结果较短，尚不能得出此结论，还需进一步的随访观察。

文献报道球面AcrySof ReSTOR能提供患者较好的远近视力和较高的生活质量，但是在暗照明下不良视觉症状的发生率较高[9]。非球面ReSTOR出现以后，此种现象发生情况显著降低。本研究中显示患者植入两种非球ReSTOR MIOL术后的视觉不良症状发生率均较低，且大部分程度较轻，这与其非球面的设计、在不同光线和瞳孔直径下实现光能量的合理分配有关。

主观调查问卷中两组患者术后对脱镜情况及视远中近距离视力的满意度均较高，且差异无统计学意义，与Maxwell等[10]的报道一致。虽然客观检查方法显示+3D组中距离视力高于+4D组，但两组患者主观满意度并无体现，这可能与每位患者中距离工作多少之间的差异有关。

本研究中两组患者年龄偏大，而术后均取得较好的视觉质量，考虑与以下几点有关：一是合适的病例选择，术前存在较大角膜散光或合并其他眼病的患者一般不选择此类MIOL，以减少术后散光和其他原因导致的视觉质量不理想。二是手术医师具备娴熟、标准和稳定的手术技巧，避免术中后囊破裂、晶体偏位等的并发症。此外，术前与患者有效充分的沟通，了解需求、了解性格、术后给予及时正确的用眼指导，也是手术满意度高的重要因素。

综上所述，两种MIOL视觉不良症状的发生率均较低，具有较高的脱镜率及患者满意度。+3D ReSTOR MIOL与+4D ReSTOR MIOL相比，在提供患者良好远近视力的同时，将最佳阅读近距离变远，提高了中距离视力，不仅增加了阅读的舒适度，且赋予白内障患者术后较为满意的全程视力，是目前解决白内障术后老视的有效方法。

［1］ Kawamorita T,Uozato H.Modulation transfer function and pupil size in multifocal and monofocal intracular lenses in vitro[J]. Cataract Refract Sury,2005,31(12):2379

［2］ Palomino Bautista C,Carmona Gonzalez D,Castillo Gomez A,et al. Evolution of visual performance in 250eyes implanted with the Tecnis ZM900multifocal IOL[J].Eur J Ophthalmol,2009,19(5):762

［3］ Cochener B,Fernandez-Vega L,Alfonso JF,et al.Spectacle independence and subjective satisfaction of ReSTOR multifocal intraocular lens after cataract or presbyopia surgery in two European countries[J].Clin Ophthalmol,2010,4:81

［4］ Alfonso JF,Fernandez-Vega L,Valcarcel B,et al.Outcomes and Patient Satisfaction After Presbyopic Bilateral Lens Exchange with the ReSTOR IOL in Emmetropic Patients[J].Cataract Refract Surg, 2010,1(28):1

［5］ Hayashi K,Manabe S,Hayashi H.Visual acuity from far to near and contrast sensitivity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens with a low addition power[J].Cataract Refract Surg,2009,35(12):2070

［6］ Kohnen T,Nuijts R,Levy P,et al.Visual function after bilateral implantation of apodized diffractive aspheric multifocal intraocular lenses with a+3D addition[J].Cataract Refract Surg,2009,35(12): 2062

［7］ Montes-Mico R,Alio JL.Distance and near contrast sensitivity function after multifocal intraocular lenses implantation[J].Cataract Refract Surg,2003,29(4)：703

［8］Mesci C,Erbil H,Ozdoker L,et al.Visual acuity and contrast sensitivity function after accommodative and multifocal intraocular lens implantation[J].Eur J Ophthalmol,2010,20(1):90

［9］ Alfonso JF,Fernandez-Vega L,Amhaz H,et al.Visual function after implantation of an aspheric bifocal intraocular lens[J].Cataract Refract Surg,2009,35(5):885

［10］Maxwell WA,Cionni RJ,Lehmann RP,et al.Functional outcomes after bilateral implantation of apodized diffractive aspheric acrylic intraocular lenses with a+3.0or+4.0diopter addition power Randomized multicenter clinical study[J].Cataract Refract Surg,2009, 35(12):2054