改良间断缝合法行二尖瓣生物瓣置换的临床研究

冯 旭 郑宝石 谢晓勇 何 巍 吴熙明

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021)

随着人们对生物瓣的认识提高，越来越多的瓣膜病患者接受生物瓣置换。目前临床上广泛使用的为第二代有支架生物瓣，二尖瓣生物瓣置换时，生物瓣瓣脚可能造成下瓣困难及左室后壁损伤，我们采用改良间断缝合方法行二尖瓣生物瓣置换，操作简单，下瓣容易。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 62例二尖瓣瓣膜疾病患者中，男35例、女27例，年龄21～76(52.3±4.6)岁;体重35～72 kg(46.5± 7.5)kg;风湿性心脏瓣膜病51例，心内膜炎8例，退行性病变3例;超声心动图示二尖瓣狭窄并关闭不全37例，单纯二尖瓣狭窄15例，单纯二尖瓣关闭不全10例;合并三尖瓣关闭不全者39例，伴有左房血栓9例;X线胸片示心胸比率0.50～0.90(0.63±0.10);术前心功能Ⅱ级9例、Ⅲ级23例、Ⅳ级30例。23例采用传统间断缝合法为对照组，39例采用改良间断缝合法为治疗组。两组与手术相关资料:对照组年龄(52.5±4.3)岁，体重(47.2±8.3)kg，心胸比(0.64±0.36)，合并三尖瓣关闭不全14例，伴有左房血栓3例;治疗组年龄(52.2±3.9)岁，体重(46.2±7.6)kg，心胸比(0.65±0.32)，合并三尖瓣关闭不全25例，伴有左房血栓6例。以上两组各指标比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉、体外循环及手术方法 两组病例均采用气管插管吸入静脉复合麻醉，桡动脉或股动脉有创测压。中度血液稀释，以胶体为主预充液。取胸部正中切口，常规建立体外循环，全身肝素化(3 mg/kg)。采用德国STOCKERT ST型人工心肺机非搏动灌注，科维一次性体外循环管道，进口膜式氧合器(成人型)。主动脉根部顺灌改良thoma's心脏停搏液，采用中低温心脏停跳体外循环。经右房－房间隔切口，伴有左房血栓者先行血栓清除，生理盐水反复冲洗;切除病变的瓣叶及瓣下组织，测瓣选用相应型号的生物瓣;改良间断缝合或传统间断方法缝合生物瓣;伴有三尖瓣关闭不全者行三尖瓣kay's或DeVega成形。传统间断缝合法23例，其中Carpentier-Edwards Perimount瓣9个，国产佰仁思生物瓣14个;27号瓣膜12个，25号瓣膜11个;同时行左房血栓清除3例，三尖瓣成形14例。改良间断缝合法39例，其中Carpentier-Edwards Perimount瓣13个，国产佰仁思生物瓣26个;27号瓣膜28个，25号瓣膜11个;同时行左房清除6例，三尖瓣成形25例。

1.3 改良间断缝合法 具体操作方法是:①从瓣环的约9点位置开始间断缝合，连续缝合6针，直到3点位置，这6针缝线暂时不上瓣，见图1。②继续间断缝合6针并生物瓣膜上瓣，总共12针，如果保留后瓣则用折叠方法缝合后瓣环，上瓣时设计好生物瓣瓣环上的蓝线标志在左室后壁，见图2。③提起未上瓣的缝线，进一步暴露二尖瓣瓣环，下瓣，下瓣后打结已上瓣的缝线。④将未上瓣的9点至3点位置的6针缝线上瓣，打结，见图3。

图1

图2

图3

2 结果

2.1 体外循环、主动脉阻断时间 传统间断缝合法体外循环时间(56.5±14.6)min，主动脉阻断时间(30.5±6.3)min;改良间断缝合法体外循环时间(59.3±15.5)min，主动脉阻断时间(33.0±6.4)min。接两者的体外循环时间(t=0.701 8，P=0.485 5)、主动脉阻断时间(t=1.494 3，P=0.140 3)差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 临床效果及随访 两组病例术后1周复查超声心动图，无瓣周漏，均术后恢复顺利，病愈出院。随访46例，随访时间3个月～6年，无瓣周漏，短期无死亡病例，随访病例心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级，较术前明显好转，生活质量明显提高;无1例患者发生出血和栓塞，无再次瓣膜手术。

3 讨论

生物瓣膜置换是治疗心脏瓣膜疾病的有效手段。在上世纪90年代，生物瓣因诸多问题在我国进入低谷期。但随着近年来异种生物瓣膜的制备、保存技术以及防钙化措施的全面改进和完善，尤其是第二代牛心包生物瓣的良好表现，人工生物瓣膜的临床应用和研究再次受到人们的关注［1］。生物瓣因模拟天然瓣膜力学特性，血液通过瓣口为中心流，由于没有阻塞体，血流动力学性能优于机械瓣，且不会对血液有形成分产生破坏［2］;制作瓣膜的材料为生物材料，血液相容性好，不易产生凝血、溶血等问题，大部分病人无需终身抗凝，避免了抗凝相关并发症，生活质量高，而且还具有抗感染力强、术后不易发生感染性心内膜炎［3］等优越性，越来越多的瓣膜病病人接受了生物瓣，目前在世界范围内所有心瓣膜置换术中，生物瓣膜占55%［3］。第二代有支架生物瓣膜经增加抗钙化等处理，使用寿命进一步延长。多数作者认为，目前临床应用的第二代有支架生物瓣膜植入人体15年后，在免于瓣膜结构性失功、免于瓣膜相关病态事件发生率、死亡率和再手术率等方面均有杰出表现，对于年龄大于65岁的接受瓣膜置换者而言是较理想的选择;对于不适于抗凝治疗的病人，以及应用于瓣膜钙化或衰败速度较慢的三尖瓣位也考虑使用［4，5］。

二尖瓣瓣膜置换缝合方法，常用有连续缝合和间断缝合两种。在机械瓣置换术中，连续缝合法可减少打结的次数，缩短体外循环时间，而得到广大医生的青睐。而在生物瓣置换术中，大多数临床医生则喜欢间断缝合。研究表明，术中瓣叶穿孔是导致生物瓣术后衰败的主要原因［6］，连续缝合有缝针损伤瓣叶的危险，造成生物瓣瓣叶穿孔的可能。间断缝合法则可以避免缝针接触瓣叶，无造成瓣叶穿孔。这可能是大多数临床医生选择间断缝合的主要原因。此外，连续缝合法在测瓣选择相应型号瓣膜后马上植入人工瓣膜缝合，由于生物瓣用保护液保存，必须反复冲洗10 min以上才能植入心脏，瓣膜冲洗与瓣膜缝合无法同时进行。因此，连续缝合的优势在生物瓣置换中不能体现出来。当然，也可在切除病变瓣膜、测瓣之前，通过目测瓣环大小，开瓣冲洗生物瓣，再植入，但可能造成选择的生物瓣型号与二尖瓣不匹配。间断缝合法可在测瓣选择相应型号的瓣膜后，先间断缝合二尖瓣瓣环，生物瓣冲洗完后上瓣，瓣膜冲洗与瓣膜缝合可同时进行，不延长体外循环时间。因此，二尖瓣行生物瓣置换术，大多数临床医生采用间断缝合。

生物瓣包括有支架生物瓣、无支架生物瓣、同种瓣和自体瓣。目前，在临床上广泛使用的生物瓣仍为第二代有支架牛心包生物瓣。由于有支架生物瓣有三个瓣脚，二尖瓣置换术中无论连续缝合还是间断缝合，都可能造成下瓣较困难，尤其是术中保留二尖瓣后瓣者，并由此可能造成左室后壁损伤。我们采用改良间断缝合方法，二尖瓣环暴露清楚，避免了传统间断缝合方法的缝线及后瓣腱索下瓣时对生物瓣瓣脚的影响，操作简单，下瓣容易，不易损伤左室后壁。改良间断缝合法是在传统的间断缝合方法基础上做了改进，与传统的间断缝合方法比较，并不增加体外循环及主动脉阻断时间，同时，具有下瓣容易、不易损伤左室后壁的优点，在二尖瓣生物瓣置换手术中可考虑使用，尤其在术中考虑要保留后瓣的病例，本方法更适合使用。

［1］ 徐志云.人造心脏瓣膜研究的现状和发展［J］.第二军医大学学报，2003，24(12):1277－1279.

［2］ Goetze S，B rechtken J，Agier DA，et al.In vivo short term Doppler hemodynamic profile of Carpentier Edwards perimount pericardial bioprosthetic valves in the mitral position［J］.J Am Soc Echocardiogr，2004，17(9):981－987.

［3］ Phillips SJ.Searching for the truth:a mechanical or tissue valve［J］? J Heart Valve Dis，2004，13(Suppl):95－98.

［4］ 许建屏.生物心脏瓣膜应用现状［J］.实用医院临床杂志，2004，1(4):1－3.

［5］ KulikA，Bédard P，Lam BK，et al.Mechanical versus bioprosthetic valve replacement in middle-aged patients［J］.Eur Cardiothorac Surg，2006，30(3):485－491.

［6］ Lepidi H，Casalta JP，Fournier PE，et al.Quantitative histological examination of bioprosthetic heart valve［J］.Clin Infect Dis，2006，42(5):590－596.