创伤性距骨坏死的相关因素分析

彭义 曲家富 曹立海 吴俊 杜晓健 李绍光 王良

距骨骨折占全身骨折的0.14%～0.9%，占足部骨折的3%～6%。其中距骨颈骨折占距骨骨折的50% ～80%［1］。由于骨折后继发距骨缺血性坏死的几率较高，预后也较差，诱发距下或踝关节创伤性关节炎，造成功能障碍，日益成为人们研究的热点。本院2004年2月至2008年11月收治有移位距骨颈骨折患者87例，随访58例，距骨坏死13例，本文对距骨坏死与固定及分型进行相关因素分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共治疗有移位距骨颈骨折患者87例，随访58例，失访率33.3%，其中男50例，女8例;年龄17～61岁，平均年龄(36±12)岁。致伤原因:撞伤11例;坠落伤29例;砸伤8例;扭伤3例;挤伤2例;碾轧伤3例;刮伤1例;绞伤1例。本组共有32例合并有不同部位的损伤，其中合并踝部骨折9例，合并股骨干胫腓骨6例，跟骨骨折5例，筋膜室综合征4例，跖骨骨折6例，腰椎损伤2例。左足33例，右足23例，双侧2例。所有患者均常规拍摄正、侧位X线片，并行CT检查，按Hawkins分型［2］:Ⅱ型27例，Ⅲ型20例，Ⅳ型11例。

1.2 手术方法及术后处理 根据距骨颈骨折情况，选择切口为前外侧、前内侧切口以及联合切口，复杂的距骨骨折经内踝截骨入路［3］。本组采用前内侧入路25例，前外侧入路15例，联合手术入路16例，前正中切口2例。其中经内踝截骨入路11例(HawkinsⅢ型6例，Ⅳ型5例)。HawkinsⅡ、Ⅲ、Ⅳ型均采用切开复位。按内固定材料发展随机选择AO空心螺钉内固定，空心螺钉内固定辅助外固定架固定，可吸收钉内固定辅助外固定架以及克氏针内固定同时支具外固定四种方法进行治疗，术后踝部支具中立位固定6～8周，8周后拆除支具，部分负重功能锻炼，半年后逐渐完全负重。

1.3 评估标准 随访患者有无疼痛、步态是否正常，行CT及X线检查有无密度增高，顶部塌陷，关节面不规整，关节间隙狭窄距骨外形是否正常。

1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 随访58例，其中随访4.5年5例，随访3年以上16例，随访1年以上37例。随访时间1.5～5.0年，平均随访时间(2.37±0.81)年。距骨体缺血坏死13例(22.4%)，其中踝及距下关节创伤性关节炎10例，急诊复位固定5例，畸形愈合5例，踝关节融合7例，伤口感染2例。典型病例见图1、2。

图1 患者，男，33岁，右距骨颈骨折，Hawkins分型Ⅳ型，空心钉固定，半年负重后距骨坏死

图2 患者，男，41岁，左距骨颈骨折，Hawkins分型Ⅲ型，空心钉固定，15个月距骨坏死

2.2 相关性比较 固定方式及骨折分型与距骨坏死之间差异无统计学意义(χ2=0.570，P=0.903)。Hawkins分型与距骨坏死之间具有相关性，差异有统计学意义(χ2=28.389，P=0.0000)，Hawkins分型越高，距骨坏死率越高。见表1、2。

表1 固定方式与距骨坏死相关关系 例(%)

表2 Hawkins分型与距骨坏死相关关系 例(%)

3 讨论

大多数距骨体缺血坏死与创伤性距骨颈、体骨折相关，其他原因如类风湿性关节炎、激素类药物的应用亦可导致。距骨的营养血管来自胫前动脉分支，胫前动脉分数支进入距舟韧带内。距舟韧带由距骨颈的背侧面伸向舟骨背面的边缘部，有2～4条营养血管经距骨颈的内上面进入骨内，距骨体部则无血管进入。由于该解剖特点，距骨颈骨折时常切断了营养血管致骨折愈合不良或距骨体缺血坏死，坏死率高达50%～85%。距骨颈骨折后距骨坏死与骨折后残存血运状况、距骨体脱位程度及临床治疗的时间和方法密切相关。

3.1 分型的影响 研究显示:HawkinsⅠ型骨折中，只有来自距骨颈处的血管受损，而前外侧血管、距骨体内侧面的血管及部分跗骨管动脉和经过关节囊和韧带血管未受损，所以几乎不发生缺血坏死［4］。Ⅱ型骨折由于损伤了从前面距骨颈处来的血管，同时软组织损伤破坏了由韧带通路来的血管，故距骨体的缺血坏死发生率明显上升。在Ⅲ型骨折中由于从距骨颈上来的血管及韧带处来的血管都受损，单纯靠后结节本身的血液难以维持距骨体的营养需要，所以不可避免将发生缺血坏死。但也有少数病例得到胫后动脉来的三角支血管的血供而免于距骨体的坏死。回顾性研究结果:Ⅰ～Ⅳ型的距骨颈骨折中，骨坏死的发生率分别是5%、34%、78%、78%。而本组研究显示:骨折分型与距骨坏死之间差异有统计学意义，Ⅱ～Ⅳ型骨折距骨坏死率3.7%、15%、81.8%，呈递增趋势。可以预测无移位的距骨颈骨折发生缺血性坏死的概率很低，而距骨体完全脱位时发生缺血性坏死的概率很高［5］。因此依据分型可大致判断伤者预后，使其有合理的预期，对后续治疗有指导意义。

3.2 手术时机的影响 距骨颈骨折后由于营养血管及周围软组织损伤严重，严重破坏血液供应，容易发生距骨体缺血性坏死，因此提倡早期切开复位。吴国正［6］认为距骨骨折尤其是Ⅳ型骨折的早期并发症为皮肤坏死和感染，应提倡急诊手术治疗，避免距骨体脱位对内踝部皮肤的长期压迫;李琦军［7］认为早期手术复位和坚固可靠的内、外固定，可以保护伤后距骨仅存的血供，有利于有效血供的建立，进而减少距骨坏死的危险性。目前也有医师认为急诊手术是不必要的［8］，认为距骨缺血坏死发生率与手术时机无明显相关，而与距骨颈骨折粉碎程度、是否为高能量损伤、是否为开放性骨折密切相关。Fulkerson等［9］研究表明，对距骨颈骨折进行早期闭合复位术并没有降低距骨缺血坏死发生率。本组13例距骨坏死其中5例采取急诊复位固定，解除压迫，减少软组织并发症的发生，但距骨体仍发生缺血坏死，效果不满意。究其原因可能损伤的营养血管虽然解除压迫，但不能恢复供血，导致结果与后期复位是相同的。

3.3 内固定的影响 刘成龙等［10］认为拉力螺钉因能提供较好的骨折端加压能力且不象单纯克氏针固定有脱针的可能，能提供更强的抗旋转和抗剪切力因而更多被采用。AO空心加压螺纹钉，为钛合金材料，窦洪磊等［11］认为其具有理想的生物相容性，同时具有操作简便、不受术中暂时固定所用的克氏针影响、不影响MRI检查等优点。生物可吸收材料是近年来发展比较成熟的人工合成有机材料，能达到理想固定，创伤小，可吸收内固定物在逐渐失去强度的同时使应力逐渐转移到周围的骨组织上，有利于骨折的愈合［12］。但在实际应用中发现，可吸收钉在抗旋转能力上比空心螺钉要差，一次钻孔未成功后容易出现骨折端松动，如无合适位置加钉，不得不再加克氏针固定。陈仲等［13］也认为可吸收螺钉抓持力及螺钉强度远不如金属螺钉外固定支架在距骨骨折中的应用在预防距骨颈骨折缺血性坏死方面作用是其牵开踝关节，可以降低距骨压力，从而降低缺血性坏死的风险［14］。本组辅助应用T型外固定支架跨关节固定，平行踝关节设一固定轴，锁紧各关节之前先牵引踝关节，使胫距关节间隙稍撑开约2 mm，3个月内提供了稳定的制动，使软组织的修复、距骨滋养血管的再生和血运的重建成为可能。本组研究显示距骨坏死与否与手术内固定无明显相关性，选择何种内固定对骨折愈合有意义，但对距骨坏死的干预作用有限。但不能因为较高的坏死率而放弃解剖复位［15］，因为解剖复位坚强内固定加之晚负重对于预防距骨缺血坏死还是至关重要的。

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