芒硝外敷对糖尿病足治疗作用的研究

(江苏省苏北人民医院,江苏扬州,225001)

糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一,是1种由糖尿病血管、神经病变引起的足或下肢病变的总称,属于中医消渴脱疽范畴。大量资料表明,糖尿病足不但导致糖尿病患者生活质量下降,而且造成巨大的经济负担和社会负担[1]。2008年～2011年根据患者入院时Wagner分型,应用芒硝外敷中西医结合的综合治疗方案治疗糖尿病足共40例,与无药物外敷的综合治疗方案治疗的糖尿病足患者40例作对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例的入选标准和排除标准

入选标准:①入选患者有口干多饮症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmoL/L(200 mg/dL);②血浆葡萄糖水平≥7.0 mmoL/L(126 mg/d L);③OGTT试验中,餐后2 h血浆葡萄糖水平≥11.1 mmoL/L(200 mg/d L);④在2008年1月～2011年01月收住院的糖尿病足患者;⑤年龄在18～80岁之间;⑥BM I在18～30 kg/m2之间;⑦糖尿病病程在0～10年;⑧所有入选患者符合2007糖尿病足协作组诊断标准[2]。

排除标准:①下肢多普勒检查显示有下肢动脉完全闭塞或严重间歇性跛行的患者;②住院治疗不满2周的患者;③并发其他重大糖尿病并发症,如急性脑梗死,心机梗死,高渗昏迷等患者;④芒硝皮肤过敏患者;⑤住院期间死亡病例。

1.2 病例资料的分级诊断标准和分组原则

根据wagner分级标准[3]将80例患者按相同的wagner分级1:1随机分入2组。入组患者均签署知情同意书。

1.3 疗效判断标准

参照《糖尿病足与相关并发症的诊治》[4]中的疗效判定标准判定:①治愈:溃疡创面完全愈合,形成痂皮或瘢痕者;②显效:溃疡创面明显缩小,<原来的1/2,局部分泌物明显减少,坏死组织大部分脱落或部分肉芽新生;③有效:溃疡创面缩小,但>原来的1/2;④无效:溃疡创面无明显缩小,分泌物无明显减少,局部无明显变化或恶化者。

1.4 治疗方法

基础治疗方案:2组患者尽可能采用统一的基础治疗方案和临床路径。①一般治疗:对2组所有入选患者均进行糖尿病教育,严格控制血脂、血压、禁烟,积极治疗并发症与合并症。饮食控制,保证患肢的制动。②血糖监测:所有入选患者住院期间均行末梢快速血糖监测(3餐前,3餐后2 h,22:00,3:00),以避免严重低血糖事件发生。③在2周内尽快将血糖降至空腹血糖:(4.4～6.1)mmoL/L,非空腹血糖:(4.4～8.0)mmoL/L[5],根据患者入院时血糖水平选择:入院时空腹血糖>15mmoL/L,使用皮下持续胰岛素注射(胰岛素泵)或多次/日胰岛素皮下注射,入院时8 mmoL/L<空腹血糖<15 mmoL/L,使用甘精胰岛素或预混胰岛素2次/日皮下注射。入院时空腹血糖<8 mmoL/L,使用二甲双胍或阿卡波糖或瑞格列奈等口服降糖药物。④抗感染治疗。⑤改善微循环治疗。⑥支持治疗,部分重症糖尿病足患者给予白蛋白,能量合剂或输少量新鲜血浆等支持治疗,纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。⑦内科保守治疗无效或并发骨髓炎时联合血管外科介入治疗、动脉重建治疗或截肢治疗。

2组外敷治疗方案:①芒硝外敷组:配合基础治疗方案,局部消毒换药处理(包括切开引流,让已形成的脓肿或脓腔得到充分引流、清创,去除坏死腐烂组织至新鲜创面、局部用双氧水和碘伏冲洗)。缝制清洁棉布药袋,大小约13 cm×9 cm×2 cm,放入干燥芒硝200 g后封口,根据红肿皮肤面积大小以1个或数个药袋外敷于皮肤红肿处,外用纱布固定,如有局部皮肤破溃,外敷时注意露出溃疡创面,2次/d换药袋,如药袋潮湿明显,可适当增加更换次数3～4次/d,至局部皮肤红肿消退,恢复正常皮肤颜色。②无药物外敷组:配合基础治疗方案,局部消毒换药处理(包括切开引流,让已形成的脓肿或脓腔得到充分引流、清创,去除坏死腐烂组织至新鲜创面、局部用双氧水和碘伏冲洗)。2组评价疗效治疗周期均为2周。

1.6 踝肱指数和腓总神经感觉传导速度检测方法

踝肱指数检测方法:患者取仰卧位,测双侧前臂血压,并取高值作肱动脉压(两次血压差值小于10mmHg);双侧胫后动脉和足背动脉的收缩压取高值为踝动脉压,分别除以肱动脉压,其值为ABI。测定仪器:双向多普勒血流探测仪(BIDOPES-100V 3)

肌电图检查,测定腓总神经(踝～小头下)感觉神经传导速度(SCV),胫后神经趾I-内踝感觉神经传导速度(SCV)及腓总神经(踝～伸趾短肌)运动神经传导速度(MCV)。测定仪器:肌电图仪(北京中西化玻仪器有限公司,M 301082型)。

2 结 果

2组患者的基线数据经检验无统计性差异,具有可比性。2组患者基线数据及可比性检验一览表见表1。

表1 2组患者基线数据及可比性检验一览表

2组显效率及有效率均有明显差异,且有统计学意义,芒硝外敷组显效率优于无药物外敷组;但有效率较无药物外敷组差,治愈率,无效率及截肢率均无统计学差异,见表2。

表2 2组部分治疗疗效指标的比较

从治疗经济学效益指标来看,芒硝外敷组较无药物外敷组平均住院日和平均住院费用有明显下降,且有统计学差异,见表3。

表3 2组治疗效益指标的比较

2组治疗前后踝肱指数(ABI)均有明显改善,且差异有统计学意义(P<0.05),芒硝外敷组优于对照组。治疗后两组腓总神经感觉传导速度均有加快,但与本组治疗前比较及组间比较差异无统计学意义,见表4。

表4 2组治疗前后踝肱指数和腓总神经感觉传导速度比较

3 讨 论

糖尿病足的发生与糖尿病患者足部的神经病变、血管病变、感染、足底生物力学改变等有关[6-8]。糖尿病足的转归、疗程、治疗费用通常与其就诊时的病变分级,治疗方案,局部血供和神经病变程度等因素有关。本文的结果显示了芒硝外敷组的糖尿病足显效率明显优于无药物外敷组,且有统计学差异;截肢率和无效率虽有差异,但无统计学意义。这可能与本文纳入病例时,重症病例较多有关,2组入选的病例在wagner3级及以上的糖尿病足患者达50%左右,这部分糖尿病足患者就诊时机相对较迟,易形成坏疽或骨髓炎,糖尿病足局部急性红肿,组织肿胀已不明显,血管损害已不可逆,此时无论是否加用芒硝外敷效果均较差。故这一结论尚需更大样本和各种级别医院的数据及进一步将不同wagner分级患者进行分层分析加以验证。

芒硝,味咸、苦,性寒。归胃、大肠经。其功效主要为:泻下攻积,润燥软坚,清热消肿[9]。芒硝的药用历史很长,古人对其运用亦是方法多样,除内服外,还常常外用,如《梅师集验方》中用芒硝外涂治疗火丹毒,《简要济生方》中用芒硝治疗小儿鹅口,《千金方》中用其治疗漆疮。现代药理认为,芒硝化学成分主要含硫酸钠,少量氯化钠、硫酸镁、硫酸钙等无机盐,呈高渗状态,其晶体渗透压明显高于人体组织渗透压,可使组织水分渗出体外,从而可减轻肿胀、改善局部血液循环,有利于水肿消退[10]。以往芒硝外敷多用于口、眼疾患及丹毒、乳痈等症,现代临床报道显示了芒硝外敷也可用于急性坏死性胰腺炎,急腹症[11]等病例,并且已证实在综合治疗方案中加用芒硝外敷可以起协同作用,加速病情的好转,缩短病情恢复所需的时间[12],本文结果显示,在相同的综合治疗方案的基础上加用芒硝外敷后,该组患者较无药物外敷组的糖尿病足患者显效率明显提高,平均住院天数显著减少,平均治疗费用明显下降,能更好的改善踝肱指数,但对神经传导速度改善不明显。在糖尿病足的综合治疗方案的基础上早期或急性进展期加用芒硝外敷能加速糖尿病足肿胀病变组织局部的水肿消退,促进糖尿病足的好转和愈合,促进糖尿病足溃疡的愈合速度,从而提高综合治疗方案的效果,缩短糖尿病足治疗周期,可能是和芒硝改善糖尿病足局部血供有关[13],这和作者实践中观察到芒硝外敷对糖尿病足早期红肿效果最佳也相一致。但随着红肿的消退,强化控制血糖,活血化瘀,抗炎等综合治疗的作用起到主导作用。

糖尿病足是复杂的病变过程,有多种机制参与,单纯芒硝的治疗并不能代替综合治疗的地位,但在综合治疗方案的基础上尽早加用芒硝外敷,可显著增加治愈率,显著缩短糖尿病足患者住院时间,减少糖尿病足治疗费用。芒硝价格低廉,易于获得,外敷方便安全,故进一步研究芒硝外敷在糖尿病足综合治疗中的适应症和作用机制对于改善糖尿病足治疗预后,对减轻糖尿病足患者和社会的经济负担有一定的现实价值。

[1] 许樟荣.于世界糖尿病日重谈糖尿病足的诊治与预防[J].中华内分泌代谢杂志,2005,21(6):491.

[2] Apelqvist J,Bakker K,van Houtum W H,et al.Practical guidelines on themanagement and prevention of the diabetic foot:based upon the International Consensus on the Diabetic Foot(2007)Prepared by the International Working G roup on the Diabetic Foot[J].DiabetesMetab Res Rev,2008,24 Suppl 1:S181.

[3] Wagner F W.The dysvascular foot:a system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle,1981,2(2):64.

[4] 李仕明.糖尿病足与相关并发症的诊治[M].北京:人民卫生出版社,2002:168.

[5] 中华医学会糖尿病学分会主编.2007年版中国2型糖尿病防治指南[J].中华内分泌代谢,2008,24(2):增录2a-1.

[6] 杨 华.32例糖尿病足患者临床分析[J].海南医学院学报,2010,16(5):584.

[7] 周海蒙,殷艳花.腔内治疗合并高压氧治疗糖尿病足的临床作用[J].局解手术学杂志,2010,19(4):281.

[8] 祝娉婷,胡 荣,卜 平.冰黄凝胶治疗糖尿病足的作用及机理研究[J].实用临床医药杂志,2009,13(2):62.

[9] 陆 晔.芒硝外敷及整体护理干预在糖尿病足治疗中的应用[J].蚌埠医学院学报,2010,35(11):1188.

[10] 沈映君.中药药理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:339.

[11] 薛志祥,葛茂军,龚航军.芒硝外敷辅助治疗外科急腹症的临床观察[J].上海中医药大学学报,2000,14(2):23.

[12] 祝涛,薛志祥,龚航军,等.芒硝外敷配合清胰汤内服治疗大鼠急性坏死性胰腺炎的实验研究[J].中国中西医结合外科杂志,2004,10(4):275.

[13] 刘 彦,陈 晖,孙晓芳,等.芒硝外敷治疗糖尿病足的临床观察[J].河北中医,2009,31(8):1136.