微创小切口挂线旷置术治疗高位肛瘘76例临床观察

刘占彦 李 燕 马剑海 王艳红

(河北省秦皇岛市中医医院肛肠科，河北 秦皇岛 066000)

肛瘘临床一般分为高位和低位2类。高位肛瘘因其位置高，原发病灶常常隐蔽，病变牵涉的肌肉数量多，手术时易损伤耻骨直肠肌而影响肛门括约功能，甚至引起肛门失禁，手术操作比较困难。2009-11—2010-11，我们应用微创小切口挂线旷置术治疗高位肛瘘76例，并与传统术式治疗72例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部148例均为我院肛肠科住院患者，随机分为2组。治疗组76例，男48例，女28例;年龄18～65岁，平均39岁;病程3个月～5年。对照组72例，男41例，女31例;年龄19～63岁，平均38岁;病程4个月～4年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［1］确诊。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予微创小切口挂线旷置术。手术步骤:患者在骶管麻醉状态下，取截石位，充分暴露手术区。常规术区消毒，铺无菌巾单，观察瘘管的位置、数量、外口及管道走向，并做肛内指诊触摸内口是否清晰。对于内口清晰的高位单纯性肛瘘(经泛影葡胺瘘管造影确诊)，首先处理内口，在探针的指引下从其外口至内口一次切开管壁，彻底暴露并剔除内口附近坏死组织，再在肛隐窝底中心向管腔方向切开0.5 cm，并用组织钳提起内口两侧创缘，结扎内口残端部分以防止出血，修整内口创缘，使引流通畅。对于内口不清晰的高位肛瘘(经泛影葡胺瘘管造影确诊)，探针自外口探入，在探针的指引下由外口向肛门方向逐层切开至相应齿线肛窦附近，彻底暴露肛隐窝，并以其为中心，一一剔除其周围0.5～1.0 cm可疑炎性组织，修整齿线肛窦附近创缘，使引流通畅，并结扎出血点。对于高位复杂性肛瘘(如马蹄瘘)，其管道走行在耻骨直肠肌外侧，向前可至耻骨直肠肌的前附着点即耻骨联合后。由于肛门括约肌浅部向上突出，故与肛门相通的管道呈“N”形走行，与原发内口相连，故很难用探针探出内口。可在6点位原发内口处做一纵形切口，显露炎性管壁组织，在耻骨直肠肌下缘及外缘顺管壁向肛缘外予以切开，彻底显露肛管后深间隙。先处理好后正中的内口(具体操作同高位单纯性肛瘘手术)，然后沿直肠环外缘的管腔向左右两侧探查。依据两侧管腔的长短，予以挂线引流。对于低于直肠环平面的支管则予以直接切开，也可在引流通畅的前提下予以一一剔除炎性组织并旷置。

1.3.2 对照组 予传统术式。探针自外瘘口探入，另一手指在管道最顶端即肛管直肠环附近迎接探针并于肌肉最薄弱处穿透直肠壁，引出探针，沿着探针剪开外括约肌皮下部浅部及其下方管道，用橡皮条由剩余的管道口通入，由内口引出，缚在肛管直肠环上，一次性收紧橡皮条。最后对腐肉、坏死组织、炎性组织一并切除。

1.3.3 术后换药 2组均分期换药，早期(术后10 d以内):以清热解毒、祛腐生肌为主，予我院自制祛毒坐浴药袋(组成:金银花、连翘、马齿苋、大黄、苦参、五倍子、芒硝、紫花地丁等)进行熏蒸坐浴，清洗伤口后予玉红膏油纱(组成:凡士林、红粉、冰片等)填塞伤口;晚期(术后10 d以上):以生肌收口、爬皮长肉为主，予促进创面愈合的生肌长皮膏(组成:象皮、琥珀、血竭、白及、当归、紫草、冰片、珍珠粉、地榆、甘草等)填塞创口。

1.3.4 疗程 2组均14 d为1个疗程，治疗1个疗程后观察疗效。

1.4 疗效标准 治愈:症状、体征均消失，伤口愈合;好转:症状改善，病灶或伤口缩小;未愈:症状、体征均无变化［1］。疼痛积分参照1992年全国肛肠学术会议制订的标准［2］，根据患者主诉应用止痛药情况，影响睡眠情况制订标准，并计算每个患者平均疼痛分值。0级(0分):无疼痛感，稍感下坠不适;1级(1分):轻度疼痛可忍受，无需用止痛药;2级(2分):疼痛较重或肛门有下坠感，口服止痛药缓解，轻度影响睡眠;3级(3分):疼痛重不能忍受，严重影响睡眠，口服止痛药效果差，肌肉注射止痛药方能缓解。术后3个月门诊测量创面瘢痕宽度，若多个瘢痕取其平均值。

1.5 观察指标 观察2组临床疗效、住院天数、术后疼痛积分及创面瘢痕宽度，并进行肛肠动力学测定。

1.6 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组76例，治愈69例，好转6例，未愈1例，总有效率98.7%;对照组72例，治愈55例，好转10例，未愈7例，总有效率90.3%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组手术前后肛肠动力学测定结果比较 治疗组76例，肛管静息压手术前(8.76 ±0.45)kPa［(65.70 ±3.38)mm Hg］，手 术 后 (8.62 ± 0.37)kPa［(64.65 ±2.78)mm Hg］;肛管最大收缩压手术前(16.98 ±2.33)kPa［(127.35 ± 17.48)mm Hg］，手术后(15.44 ± 1.75)kPa［(115.80±13.13)mm Hg］。对照组 72 例，肛管静息压手术前(8.81 ± 0.55)kPa［(66.08 ± 4.13)mm Hg］，手术后(5.77 ±0.91)kPa［(43.28 ±6.83)mm Hg］;肛管最大收缩压手术前(16.66 ±1.43)kPa［(124.95 ±10.73)mm Hg］，手术后(12.39 ±1.12)kPa［(92.93 ±8.40)mm Hg］。对照组手术前后肛管静息压、肛管最大收缩压比较差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗组手术前后肛管静息压、肛管最大收缩压比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。提示微创小切口挂线旷置术治疗高位肛瘘安全有效。

2.3 2组住院天数、术后疼痛积分及创面瘢痕宽度比较见表1。

表1 2组住院天数、术后疼痛积分及创面瘢痕宽度比较

表1 2组住院天数、术后疼痛积分及创面瘢痕宽度比较

与对照组比较，*P ＜0.05

组 别 n 住院天数(d) 术后疼痛积分(分)创面瘢痕宽度(cm)治疗组 76 30.42 ±2.196* 1.34 ±0.732* 1.96 ±0.171*对照组72 36.12 ±2.365 1.88 ±0.758 3.96 ±0.181

由表1可见，2组住院天数、术后疼痛积分及创面瘢痕宽度比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组优于对照组。

3 讨论

肛瘘全称是肛门直肠瘘，是肛门周围脓肿破溃后的后遗疾患。一般由原发性内口、瘘管、继发性外口3部分组成。肛瘘是常见的肛门直肠病，在我国发病率占肛门直肠疾病的1.67% ～3.6%，国外为8% ～25%［3］。发病年龄以20～40岁青壮年为主。其中高位肛瘘为临床疑难病之一，历来受到国内外肛肠界医生重视，目前国内外仍然采用手术治疗，并多采取挂线疗法。高位肛瘘治疗的最大难题是采用切开开放术，切断耻骨直肠肌及外括约肌深部，会引起排便失禁的严重后果。切除原发病灶是治疗高位肛瘘的关键。内口(原发病灶)的位置与其肛门周围的组织解剖结构有关，有一定的发病规律，即索罗门定律。因此，高位肛瘘内口约95%左右在后正中及两侧，手术时对难以寻找的内口，需结合多种方式寻找，亦可边手术边寻找，来正确判断内口的位置，做到不遗漏，不人为制造内口，找准内口切除时应将感染的肛腺一并切除，防止术后继发感染。合理的设计外口位置及切口，可最大程度的减少对肛门括约肌的损伤，由于肛门特殊的解剖结构和重要的生理功能及高位肛瘘的病理特点和传播途径，采用由外口向内口方向切开并旷置瘘管管腔最顶端，充分把握紧线的时机行分次紧线，最大限度的保护肛门括约肌完整，体现了对括约肌损伤轻、术后肛门创面组织平坦、无肛门畸形的特点。由于肛门特殊的解剖学结构和高位肛瘘的病理特点，单纯追求完整切除病灶，势必会对肛门的形态和功能产生较大影响，甚至会造成肛门失禁。

微创小切口挂线旷置术能最大限度地减少括约肌的损伤，特别是尽量减少耻骨直肠肌的损伤。正确掌握运用橡皮条松紧程度，先行橡皮条松挂术以利引流，视创面愈合情况行2次或多次收紧橡皮条以体现切割作用，从而使肛门局部瘢痕组织变得较窄，肛管形态改变不大，故肛门节制功能相对而言影响较小。此手术全部在直视状态下进行旷置，或切除或对口引流或剔除，即对病变可疑组织彻底清理，避免传统手术操作的模糊操作，此是提高治愈率的重要原因。该术式对其内口及脓腔均做更精确的处理，将内口切开并沿括约肌间隙向上分离引流，在清除了原发病灶的同时，将管腔旷置，并予持续挂线引流来治疗肛瘘，对肛门括约肌组织损伤小，术后肛门节制功能较好。

微创小切口挂线旷置术治疗高位肛瘘，不但提高治愈率，而且能保护肛门节制功能，减轻术后并发反应，避免后遗症发生，缩短疗程，提高患者术后生活质量，具有较高的社会效益，值得临床推广应用。

根据病情分期换药，使引流通畅，促进肉芽生长，使创面尽快愈合。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:133.

［2］王净净，龙俊杰.中医临床病症诊断疗效标准［S］.长沙:湖南科学技术出版社，1993:361.

［3］李国年，毕兴昌.置管伴挂线治疗高位肛瘘32例［J］.河北中医，2009，31(11):1637-1638.