新型隐球菌肺炎的临床、X线胸片与多层螺旋CT的分析

新型隐球菌肺炎（pulmonary cryptococcosis，PC）是一种少见的肺部真菌感染性疾病。近年，随着自然环境的变化、药物滥用及自身免疫缺陷性等疾病的增加，该病有明显增加的趋势[1～3]。收集 2006-09～2009-12深圳沙井医院等经病理证实的16例PC患者的X线胸片及多层螺旋CT（Multi-slice Spiral CT， MSCT）表现进行分析，以期加深医护人员对新型隐球菌肺炎的临床及影像学认识，提高对该病的诊断及鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者16例，其中男性12例，女性4例；年龄27～51岁，平均42岁；病程1周～4个月。①临床表现：16例均有不同程度的咳嗽、气喘，其中伴胸背痛9例、咳白色痰7例、咯血2例、乏力感6例；低、中度发热12例，体温最高38.8℃，无发热4例；有糖尿病病史2例、肺结核病史4例、脂肪肝病史2例、胆囊结石1例。②实验室检查：痰培养阴性7例、结核菌素试验阳性2例；WBC计数为（4.0～10.0）×109/L的13例，WBC为（11～14）× 109/L的3例；ESR稍高（25～32m/h）4例。③影像检查：16例均经X线胸片检查，发现肺部病变后行MSCT检查。行MSCT增强扫描3例。④病理检查：经纤维支气管镜活检病理证实13例、经CT定位穿刺活检病理证实3例。

1.2 检查方法 X线机为KODAR公司DirectVIEW DR3000，摄片条件为5.0～5.5mAS，95～102kV。CT机为TOSHIBA东芝公司Aquilion 4层螺旋CT机，2mm采集数据，螺距为3.5，层厚及层距均为7mm，管电压120kV，管电流120～160mA，距阵512×512。增强扫描采用非离子型造影剂优维显50～80m l静脉注射，注射流速3.5m l/s。

2 结果

2.1 X线胸片表现 ①病灶分布：16例PC患者胸片病灶以双中、下肺野为主（图1，2），上、中、下肺野均有病灶3例。双肺均有病灶9例，左肺有病灶4例，右肺有病灶3例。②病灶形态：片块状实变密度增高影5例，边界清楚或模糊；结节状、肿块状及片块状混合密度增高病灶11例，其中多发、大小不一、厚壁空洞 6例；叶间胸膜增厚或壁胸膜增厚 5例。③合并双上肺野肺结核病灶4例（图2），其中陈旧性肺结核2例，活动性肺结核2例。

图1 病例1，胸片显示左中肺野及右中下肺野结节、片块实变影，内见多发空洞。

图2 病例1，MSCT显示右下肺叶多发空洞及支气管充气征、“晕征”

2.2 MSCT表现 ①病灶分布同胸片所见相同（图3、4）。横断位显示 16例病灶，其中右上肺后段 2例、右中肺叶5例、右下肺背段及基底段9例；左上叶尖后段1例、左上肺舌段4例、左下肺背段及基底段8例。②病灶形态：片块状边界模糊、高密度实变影5例，边缘显示淡薄磨玻璃影2例。其中密度大致均匀4例、病灶内见数个小空洞2例、边缘呈浅分叶1例。另外结节状、片块状混合病灶11例（图5，6）。其中片块实变影周边可见磨玻璃影8例、片块状实变影内可见支气管充气征9例；显示多发、大小不一、厚壁空洞9例，内壁大致光滑，未见明显壁结节。纵隔内可见多个轻度增大的淋巴结影5例，最大者短径16mm。叶间胸膜或壁胸膜增厚8例。双上肺显示斑点片及条索状肺结核病灶4例。CT增强扫描显示病灶强化均匀3例，大片实变影病灶内未见明显结节或肿块影。

2.3 病理及追踪结果 本组16例中，经纤维性支气管镜取样活检病理证实13例，在CT介导下穿刺活检病理证实3例。其中3例经抗真菌治疗后MSCT追踪，复查显示病灶大部分被吸收或遗留少量纤维化病灶（图5、7）。

图3 病例2，胸片显示左下肺结节、片块实变影，内见多发空洞；右下肺亦见斑片影，右上肺可见肺结核病灶。图4 病例2，MSCT显示右下肺叶多发空洞及支气管充气征。图5 治疗前左下肺显示大片实变影，周围可见“晕征”；右中肺叶亦见渗出病灶。图6 病例3，抗真菌治疗后病灶大部分被吸收

图7 病例3，有2型糖尿病史。A.MSCT多平面重建显示双肺多发结节、片块状混合病灶，内见多发空洞及支气管充气征，并可见较粗的扩张的支气管影；B.最小密度投影（M inIP）图像，显示病灶内支气管充气征及多发空洞影

3 讨论

3.1 临床与病理 PC是由新生隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病。新型隐球菌属酵母菌，广泛分布于自然界中，多存在于土壤、鸟禽类及其粪便中，多经尘埃一起被吸入呼吸道内而发病[6]。有报道[7，8]本病好发于获得性免疫缺陷综合征和肺曲菌病者，亦有学者[9，10]认为，可发生于器官移植及恶性肿瘤、红斑狼疮、妊娠妇女等。PC的前驱症状较轻微，通常只表现为咳嗽、咳痰、胸痛、低热，而且PC的痰培养阳性率低、影像学表现多样性，故易致病情拖延或误诊为肺癌、肺炎、肺结核等［4，5，11，12］。随着人类对其认识的提高及检查手段的不断改进，其检出率亦不断上升。本组16例，多发于中青年男性，发病年龄为27～51岁，没有获得性免疫缺陷综合征史，没有鸟禽接触史，临床症状较轻，仅有不同程度的咳嗽、咳痰、气喘、胸背痛和低热；有2例糖尿病及4例肺结核病等慢性基础病史。本组病例提示在免疫正常或免疫受损人群中该病也容易发生，这与文献报道[13～16]相一致。

3.2 影像与病理分析

3.2.1 X线胸片类型 文献报道PC的X线胸片表现形式多样[17～19]，主要类型有：①孤立块影或结节影；②多发结节或肿块影；③段、叶分布单发或多发斑片影；④斑片影与结节影混合病灶；小结节或网结节影；⑤弥漫性粟粒影。

3.2.2 病理类型 文献报道[20，21]有3种：孤立性肉芽肿型、粟粒性肉芽肿型及肺炎型。本组的病例主要分为单发片块型31.3%（5/16）、多发片块及结节状混合型68.7%（11/16）2种，病灶分布主要以肺野中外带为主。笔者认为片块状实变影可能为急性期表现，病理为炎性渗出、坏死和化脓；而空洞及结节的形成则是进展期及慢性期的表现，病理为肉芽肿形成及干酪样坏死。

3.2.3 PC特征性影像 ①“晕征”：本组患者8例，可见病灶边缘环绕分布的薄带状磨砂玻璃密度影[22]。其病理基础是肉芽肿周围炎，对本病诊断有一定的提示价值，有人认为[23]很有可能是炎性细胞及隐球菌菌体的部分空间填充的结果。②支气管充气征：本组患者9例，发生于实变灶内，该征象存在于一般肺炎，无特殊性。③厚壁空洞影：本组11例（68.7%），在大片实变或结节内见多发厚壁空洞影，内壁光滑，无明显结节影，亦无明显液平面，而且部分空洞似与支气管相通。笔者认为不能排除为扩张的支气管和肺泡，这与胸痛及咳白痰的临床症状可能相关，值得注意。④纵隔淋巴结增大：本组5例伴纵隔淋巴结轻度增大，无钙化、无坏死，应该是炎性增大。

3.3 鉴别诊断 PC的胸部影像表现多样化，大部分征象无明显特异性，容易引起误诊。本病重点与7种病变鉴别。①肺癌：孤立结节或肿块型易误诊为此病，多发结节或肿块型则误诊为肺转移瘤。笔者认为“晕征”及多发厚壁空洞影可提示本病的可能，本组大部分病例可见多发空洞影，半数病例有“晕征”发生；本病空洞内壁光滑，而肺癌的癌性空洞多单发，内壁不光整，常见壁内结节。②肺泡癌：肺泡癌临床症状相对较重，进行性呼吸困难，甚至不能平卧，咳白色泡沫痰；CT扫描可有支气管充气征，确诊有赖于病理。③浸润型肺结核并肺内播散：PC属于多灶性、多形态性；结核以双上肺及下肺背段多见，且多为粟粒状播散，影像可见小斑片影和纤维条索影，痰结核杆菌培养可阳性。④结核球：患者一般无明显症状，胸片及CT可见结节周围有纤维条索及钙化灶；PC罕见钙化灶。⑤大叶性肺炎：肺炎的临床中毒症状重，白细胞明显增高，经抗感染治疗后病灶吸收快，影像“晕征”少见；而PC症状较轻，白细胞不高或轻度增高。⑥支气管扩张并发感染：临床有胸痛、咯血病史，结节影少见，胸片或CT可发现柱状、蜂窝状扩张的支气管。⑦卡氏肺囊虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎）：CT扫描多见病灶磨玻璃样改变，胸膜下肺气囊的形成是CT的特征性影像。

3.4 并发症 PC的常见并发症是隐球菌性脑膜炎[24，25]，亦见有全身播散的报道[19]，其预后较差，尤其小儿患者病死率较高。

综上所述，笔者认为PC临床症状轻而影像表现较重的特点应引起重视，结合X线胸片或MSCT多发空洞性结节可提示本病的发生，具有鉴别诊断意义，确诊仍有赖于病理检查。随着医学影像技术、真菌检验技术、纤维支气管镜肺活检技术的发展，以及真菌诊治经验的不断积累，新型隐球菌等真菌感染的监测、检验、诊治水平有望得到不断的提高。

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