肠石性小肠梗阻的CT诊断

CT是诊断肠梗阻的重要检查手段，不但可确定有无肠梗阻，还可判断梗阻部位、程度和病因，在临床中应用广泛[1]。小肠石导致的肠梗阻相对少见，本文回顾性分析一组肠石性小肠梗阻的 CT资料，分析其特征性表现，评估 CT对肠石性小肠梗阻的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003-05～2010-01天津总医院共有21例肠石性小肠梗阻病例，其中16例为手术证实，5例经临床治疗后见到结石排出或原小肠结石消失而证实，所有病例均表现不同程度的腹痛、腹胀、呕吐和停止排气排便等。本组男10例，女11例；年龄范围33～81岁，平均年龄62.7±14.1岁。9例有腹部手术史，其中7例有胃部手术史。可疑胃石性肠梗阻的病人于发病前数日至6个月内8例食用过柿子，1例食用过元宵，1例食过阿胶枣，2例食用过柿子和元宵，1例食用过黑枣和元宵，1例食用过柿子和黏糕，1例食用过柿子和黑枣，另外2例病史不详。5例异位胆石性肠梗阻病人均有慢性胆囊炎和胆囊结石病史。

1.2 CT检查方案 CT检查分别使用美国GE公司Hispeed CT/i单排螺旋CT、BrightSpeed Select 8排CT和LightSpeed Pro16排CT，扫描范围包括膈肌至耻骨下支水平。螺旋扫描层厚/层间距分别为5mm/5mm或10mm/10mm。所有病例均行CT平扫，3例扫描前半小时口服3%泛影葡胺水溶液500～800m l，18例肠梗阻症状明显者未口服对比剂。将原始图像进行薄层重建，获得一组1.25mm或2.5mm层厚的图像，并进行多平面重组（multiplanar reformation，MPR）。

1.3 CT诊断标准与统计学分析 由2位腹部影像诊断主治医师在不了解病史的情况下对21例肠石性肠梗阻CT图像以及其他17例粘连性肠梗阻图像随机阅片，并讨论得出一致结论。观察者需确定：①是否存在肠梗阻及梗阻部位；②判断肠梗阻是否由小肠石所致。为评价CT对肠石性肠梗阻的诊断价值，将两位医生诊断为肠石性肠梗阻并且准确辨认肠石位置和数量者作为诊断阳性，否则即为诊断阴性，统计CT诊断肠石性肠梗阻的阳性预测值、阴性预测值、敏感性、特异性和准确性。

2 结果

21例肠石性肠梗阻均可见小肠肠管轻中度扩张，19例见扩张肠腔内气液平面，2例无气液平面。16例为胃石性肠梗阻，5例为异位胆石性肠梗阻。17例为低位小肠梗阻，其余4例为高位小肠梗阻，并于复查时3例见肠石向远端移动，另外1例肠石消失。值得注意的是，2例合并近端小肠扭转。

16例小肠胃石病人中，均可在扩张与空虚的肠管移行处见边界清楚的含气的致密团块，表现为含大量气体的蜂窝状（n=12，图 1A）或少量含气的花斑状（n=4，图2A）结构，10例合并周边硬化缘（胶囊壁征，图2A），8例伴周围肠壁局部增厚（图1A），12例单发，4例伴胃腔内胃石（图1B，2B）。5例胆石性肠梗阻中，在扩张与空虚的肠管移行处均可见胆石，其中4例为环状钙化，1例为中心钙化，外周钙化不完全（图3）。2例为多发小肠胆石。1例未能识别胆囊，其余4例均见胆囊积气，其中2例胆囊壁增厚，另外2例胆囊体积缩小呈软组织密度影，难以区分胆囊壁，且2例伴肝内胆管积气；2例胆囊与十二指肠关系不清，2例见明确胆囊十二指肠瘘（图3A）。

图1 胃石性小肠梗阻 A.回肠内蜂窝状小肠胃石（箭头），可见胶囊壁征；B.同一病例合并的多发胃腔内胃石（箭头）

图2 胃石性小肠梗阻 A.小肠花斑状胃石（箭头）为小肠梗阻移行段内椭圆形致密影，周边硬化缘，内含气体密度；B.同一病例合并胃腔内胃石（箭头）

图3 异位胆石性小肠梗阻CT平扫 A.肝内胆管可见积气；B、C. 胆囊壁增厚变形，与邻近十二指肠球关系不清（箭头），胆囊积气，腔内可见积气和来自胆囊十二指肠瘘的肠道对比剂影；D.远端空肠腔内可见中心钙化的异位胆石（箭头）

2位医师对21例肠石性梗阻中的17例诊断正确，4例误诊为粘连性肠梗阻或肿瘤；17例粘连性肠梗阻均未被误诊为肠石性肠梗阻（表1）。本组病例中CT对肠石性肠梗阻诊断的阳性预测值为100%，阴性预测值为81.0%，敏感性为81.0%，特异性为100%，准确性为89.5%。

表1 21例肠石性肠梗阻及17例粘连性肠梗阻的诊断结果

3 讨论

小肠石性肠梗阻是由胃石或胆囊结石排入小肠所致，按来源分为胃石性肠梗阻和胆石性肠梗阻。胃石性肠梗阻占机械性小肠梗阻的2%～3%，好发于以素食为主的西班牙和东方国家，男性多见[2、3]。本组病例男7例、女9例，与文献报道不一致，可能与北方女性更喜欢食用柿子、黑枣、山楂等零食有关。柿子、黑枣、山楂等食物中均含有大量鞣酸，食后与胃液中蛋白质结合，生成不溶于水的沉淀物，再有未消化的果皮、肉类及其他植物纤维等在胃内凝集成胃石。胃石形成后，可随肠蠕动向远端移动，最终嵌顿于管径较细的远段回肠，可引起肠梗阻。因此胃石最常见于胃内，其次为小肠，大肠较少见[4]。本组16例中有12例食用过柿子或黑枣，1例食用过阿胶枣，且其中4人于发病前还食用过元宵或黏糕，考虑这种黏性类食物可能起到加速结石生长的作用而引起梗阻表现。文献报道的胃石性肠梗阻病例中,多数有胃大部切除史[2、3、5、6]，本组16例病例中7例有胃部手术，与文献报道一致。孟繁杰等报道的35例胃石性肠梗阻均无胃大部切除术史，但有腹部其他手术或胃肠道消化不良的表现[7]。本组9例无胃部手术的胃石性肠梗阻病例中，2例有腹部其他部位手术史，3例患者有消化功能不良病史。

CT对胃石性肠梗阻包括定位、定性及定量诊断。小肠胃石表现为移行部小肠肠腔内的类圆形或椭圆形混杂密度团块，其内散在斑点状不均匀气体样密度影，呈花斑状或蜂窝状结构，部分周边有硬化缘（类似胶囊壁）及梗阻部位周围局部肠壁增厚，若患者口服阳性对比剂则可见到高密度影充填在肠壁与病灶周围。本组4例小肠胃石呈花斑状表现，实性成分多，密度较高，2例周边可见轻度钙化。其余12例小肠胃石呈蜂窝状，该征象还需与小肠粪征相鉴别。与小肠胃石表现为边界清楚的含气团块不同，小肠粪征是在扩张肠腔内的不定型物，范围更长，在形状上更加像管型，且不会有胶囊壁征及合并胃石的表现[5]。本组有14例为低位肠梗阻，2例为高位肠梗阻，于随诊复查时发现1例胃石向远端移动，另外1例胃石消失。

本组中2例伴有肠扭转，均见肠系膜血管漩涡征。国外报道的文献中尚无肠扭转与胃石相关性的报道，但陈培友等报道的32例肠石性肠梗阻中2例可见肠系膜血管漩涡征[8]。本组2例肠扭转病人中1例手术记录为全小肠沿肠系膜根部逆时针旋转720°，另外1例近端扩张小肠以异物为中心顺时针旋转270°，因此笔者推测小肠胃石可能是小肠扭转诱因。文献报道高达1/3的病人合并胃石[9]，本组16例胃石性肠梗阻中4例合并胃内胃石，与文献报道基本一致。诊断小肠胃石性肠梗阻时必须注意胃腔以及近段肠腔是否同时存在胃石，如此可增加诊断依据，并可同时治疗以避免术后复发。

本组17例诊断正确，4例假阴性病例均无胶囊壁征，其中3例伴有小肠粪征的病例中2例有腹部手术史，而被误诊为粘连性肠梗阻，另外1例伴有广泛小肠肠壁增厚，而被误诊为肿瘤或肠系膜血管性病变；另外1例无小肠粪征但有腹部手术史的病例因为只注意到肠系膜血管漩涡征，而忽略了小肠胃石的存在。

胆石性肠梗阻占机械性肠梗阻的1%～4%，占65岁以上非绞窄性肠梗阻病因的25%，女性多见[10～13]。本组病例中包括3例男性，2例女性，可能与本组病例数较少有关。胆石性肠梗阻是由于胆囊慢性炎症或结石压迫，致胆囊壁坏死，形成胆肠瘘，胆石进入胃肠道。此外胆石也可通过松弛的Oddis括约肌进入肠道。胆肠瘘最常见的为胆囊十二指肠瘘，还包括胆囊胃瘘，胆囊空肠瘘，胆囊结肠瘘等[14]。本组4例术中均发现胆囊十二指肠瘘。胆石最容易嵌顿在回肠末段形成梗阻；少数发生在十二指肠[10、12]形成Bouveret综合征，临床上主要表现为腹痛、缓解、腹痛相互交替的“滚动性梗阻”。

胆石性肠梗阻经典的放射学征象最早由Rigler在1941年提出，包括肠梗阻征象、胆道积气、异位结石存在，被称为Rigler′s三联征。CT不仅可以显示上述征象，还可显示变形的胆囊与增厚的十二指肠壁之间的关系。在肠腔积液衬托下CT能清晰显示引起梗阻的异位结石，病人复查时常发现胆石位置的改变。胆石性肠梗阻的上述表现具有特征性，在Yu等报道的胆石性肠梗阻病人中敏感性93%，特异性100%，准确性99%[15]。本组5例均诊断正确，与文献报道结果吻合，印证了CT对胆石性肠梗阻的诊断有很高的准确性。

总之，CT检查对肠石性小肠梗阻的定位、定性诊断具有高度的敏感性和特异性，结合患者的临床资料，可做出明确诊断。

［1］ Boudiaf M, Soyer P, Terem C, et al. CT evaluation of small bowel obstruction. Radiographies, 2001, 21(3): 613-624.

［2］ Bedioui H, Daghfous A, Ayadi M, et al. A report of 15 cases of small-bowel obstruction secondary to phytobezoars：predisposing factors and diagnostic difficulties. Gastroenterol Clin Biol, 2008, 32(6-7): 596-600.

［3］ Zissin R, Osadchy A, Gutman V, et al. CT findings in patients w ith obstruction due to phytobezoar. Emerg Radiol, 2004, 10(4): 197-200.

［4］ M iklosh B, Liat A and Gidon A. Unexpected Cause of Large Bowel Obstruction：Colonic Bezoar. IMAJ, 2008, 10(11): 829-830.

［5］ Delabrousse E, Lubrano J, Sailley N, et al. Small-bowel bezoar versus small-bowel feces：CT evaluation. AJR, 2008, 191(5): 1465-1468.

［6］ Ripolles T, Garcia-Aguayo J, Martinez MJ, et al. Gastrointestinal Bezoars Sonographic and CT Characteristics. AJR, 2001, 177(7): 65-69.

［7］ 孟繁杰, 蒋凤军, 曹斌, 等. 无胃大部切除术史的粪石性肠梗阻 35例诊治体会. 中国临床医生, 2001, 29(12): 32-33.

［8］ 陈培友, 邱雷雨, 石乃昌, 等. 多排螺旋 CT在粪石性肠梗阻诊断中的价值. 中国高等医学教育, 2009, (7): 123-124.

［9］ Kim JH, Ha HK, Sohn MJ, et al. CT findings of phytobezoar associated w ith small bowel obstruction. Eur Radiol, 2003, 13(2): 299-304.

［10］ Zahid FE, Benjelloun el B, Ousadden A, et al. Uncommon cause of small bowel obstruction - gallstone ileus: a case report. Cases J, 2009, 2：9321.

［11］ Masannat Y, Masannat Y, Shatnawei A. Gallstone ileus: a review. M t Sinai J Med, 2006, 73(8): 1132-1134.

［12］ Joshi D, Vosough A, Raymond TM, et al. Bouveret's syndrome as an unusual cause of gastric outlet obstruction: a case report. J Med Case Reports, 2007, 1：73-73.

［13］ Lassandro F, Romano S, Ragozzino A, et al. Role of helical CT in diagnosis of gallstone ileus and related conditions. AJR, 2005, 185(5): 1159-1165.

［14］ 龚学军, 何群, 汤恢焕, 等. 胆石性肠梗阻的诊断与治疗. 中国普通外科杂志, 2007, 16(5): 515-517

［15］ Yu CY, Lin CC, Shyu RY,et al. Va1ue of CT in the diagnosis and management of gallstone ileus. World J Gastroenterol, 2005, 11(14): 2142-2147.