64层螺旋CT三期动态增强在肝外胆管癌诊断中的价值

肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma, EH CC）指起源于肝门区左、右胆管至壶腹部胆管上皮的恶性肿瘤，占胆管恶性肿瘤的80%～90%[1，2]。EHCC是阻塞性黄疸的一个主要原因。以往认为，EHCC是一种较为少见的肿瘤，随着CT设备和技术的迅猛发展，EHCC的检出率和确诊率不断提高。EHCC多分化较高，预后较好，但由于不具备特异性临床表现，术前误诊率高，早期诊断率低。本文旨在应用螺旋CT三期增强技术提高其术前诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 45例经64层螺旋CT检查和手术（或活检）病理证实的EHCC中，男性26例，女性19例。年龄38～79岁，平均年龄57岁。所有病例均表现为无痛性巩膜和皮肤黄染，右上腹不适30例，发热8例，既往有胆系病变者（包括慢性胆系炎症、结石）18例。术前所有病例直接、间接胆红素均高于正常。38例行肿瘤标记物检查，癌抗原 19-9（CA19-9）均显著高于正常范围。45例中32例经手术证实，13例经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）活检病理证实。其中，高分化腺癌 23例，中分化腺癌 15例，低分化腺癌7例。

1.2 CT检查方法 采用GE 64层LightSpeed VCT机行上腹部（包括钩突部）平扫和三期增强扫描。碘海醇（欧乃派克）350mgI/m l 60～80m l，以速率3m l/s静脉团注，注药后行25s（动脉期）、60s（静脉期）和180s（延迟期）三期扫描。检查前禁食、水4～6h，大多数（病情允许）病例扫描前10～20m in口服1%～2%泛影匍胺400～600m l。扫描参数：5mm层厚和间隔，扫描时间为0.4～1s，120kV，自动毫安，5mm和0.625mm标准重建。全部病例行多平面重建（multiplan reconstructive，MPR）和曲面重建（curved- plan reconstructive，CPR）。其中CPR借助于颈部血管分析软件完成。测量三期增强CT值时，首先在MPR和CPR图像中识别病变中心，然后在放大的1.25mm薄层标准重建图像中找到其对应位置，将感兴趣区缩至较小后进行测量。

1.3 图像分析及统计学处理 由2名有一定经验的影像学医师采用双盲法分析征象做出诊断，分别观察记录有无胆管扩张、胆管壁增厚、胆管壁结节、管腔内肿块以及胆管结石等征象。胆管直径≥1cm判断为胆管扩张，胆管癌直径≥1cm判断为管腔内肿块，＜1cm判断为胆管壁结节。遇有意见不一致时，采用协商方法取得最终结果。首先用Excel建立数据库，应用SAS 8.1软件包，采用χ2检验的方法对计数资料进行分析处理。

2 结果

2.1 前瞻性诊断结果 对45例病例的术前CT诊断准确度为96.0%，灵敏度为97.8%，特异度为93.3%。

阳性预测值为95.7%，阴性预测值为96.6%。

2.2 病变部位及 CT表现（图 1～11） 根据Longmire分类，肝外胆管癌可分为上段胆管癌（hilar cholangioc- arcinoma，HCC，胆囊管开口以上）、中段胆管癌（m iddle cholangiocarcinoma, MCC，胆囊管开口至胰腺上缘）、下段胆管癌（distal cholangiocarcinoma，DCC，胰头内部分至穿入十二指肠壁之前）。本组HCC 22例，其中肝门区胆管癌20例（Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型6例），胆囊管癌2例；MCC 6例；DCC 17例，其中壶腹癌8例。

全部病例均可见不同程度胆管扩张，胆管壁弥漫性增厚2例，20例可见胆管壁单或多发结节，25例胆管腔内肿块，7例合并胆道结石，2例肝十二指肠韧带内淋巴结肿大，淋巴结呈明显强化或中心坏死；2例肝动脉（HA）、门静脉（PV）被肿瘤包绕，血管走行僵直，管径狭窄，1例PV管腔内可见充盈缺损；2例胆囊增大和5例胆囊萎缩。

病变多呈轻、中度延迟强化（强化值10～45Hu，中位值31Hu），2例显著强化（强化值50～70Hu）。通常动脉期多呈轻度强化，静脉期达到高峰（77.78%），部分病例180s达到高峰（22.22%）。

图1 ～3 胆总管下段癌（硬化型）。图1 CPR（60s延迟扫描数据成像）胆总管全程扩张，胆囊积液，胆总管下段僵直，管壁不规则形增厚（白箭示）图2、3 1.25mm重建轴位25s和60s延迟扫描显示胆总管下段管壁不规则增厚、变形并轻度强化（黑箭示），60s强化较明显

图4 ～8 胆总管下端癌（结节型）。图4 CPR（180s延迟扫描数据成像）胆总管明显扩张，胆总管下端可见边界不清略低密度结节影（白箭示）。图5～8 MPR 平扫、25s、60s和180s延迟扫描显示结节明显强化，CT值分别为8.6Hu、48.3Hu、84.8Hu和64.4 Hu

图9 ～11 胆总管上段癌。图9、10 1.25mm重建轴位平扫显示胆总管上段管壁不规则增厚（白箭示），60s延迟扫描显示病变明显强化（黑箭示），强化值 63Hu。图11 CPR 胆总管上段管壁不规则形增厚（箭头示）。其近端和远端胆总管扩张，肝内胆管扩张和胆囊积液

2.3 统计学结果 胆管扩张在EHCC与胆管炎两组病例中的差异无统计学意义。胆管壁增厚、胆管壁结节、胆管壁肿块和强化高峰出现时间的差异等，两组间差异有统计学意义。

3 讨论

胆管癌是一种来源于肝内或外胆管上皮的肿瘤，恶性程度很高。占人类恶性肿瘤的2%以下[3]，近30年来发病率有所提高，但无明确的病因学解释[1]。以二级胆管为界，胆管癌分为肝内胆管癌（ICC）和EHCC。EHCC中腺癌最常见，约占90%[4，5]，本组病例均为腺癌，以中、高分化为主。EHCC的治疗以手术为主，其早期诊断是决定能否手术的关键因素。而 EHCC不具备典型的临床症状，其早期诊断一直是困扰临床医师的一个大问题[6，7]。

随着CT技术的发展，EHCC的检出率和确诊率不断提高，已经成为 EHCC诊断和术前评估的重要手段[8～10]。目前，64层螺旋CT已经日益普及化，其亚毫米级的多排探测器，使得其空间分辨率明显提高。早期 EHCC常常表现为胆管壁轻度增厚和微小结节，常规CT不能显示，而仅以胆管扩张形态（如软藤征等）猜测扩张原因。与以往 CT机型（如 16层螺旋CT）相比，由于64层螺旋CT各向同性的特点，提高了薄层图像重建以及MPR、CPR重建效果。由于是以薄层重建代替薄层扫描并未增加放射剂量。众所周知，64层螺旋CT侧重于心脏和血管分析软件技术，本组CPR正是借助了颈部血管分析软件，较常规CPR显示胆管全貌更加准确，可以同时显示管壁僵硬、增厚，管腔狭窄和邻近组织浸润。研究三期增强的价值，需要测量增强前、后各期图像增厚胆管壁的CT值。以往的测量往往误差较大，此次研究采用先在MPR和CPR图像中识别病变中心，然后在放大1.25mm薄层标准重建图像中测量CT值的方法，测量结果更加可靠。

EHCC在病理上分为硬化型、结节型、乳头状型和弥漫型，其CT表现也不相同。硬化型是HCC中最常见的类型，有报道达56.8%[11]。病理表现为沿管壁浸润，CT表现为管壁的不均匀增厚和僵硬。结节型和乳头型表现为结节、息肉状影或肿块突入管腔内、管腔狭窄或闭塞；之后可见到肿块沿管壁浸润。此次研究小结节检出率很高，CPR效果尤佳。弥漫型可广泛侵犯肝内、外胆管，有时难以确定原发部位。

EHCC通常需要与胆管炎相鉴别，既往由于CT技术的局限，不能早期发现其直接征象，往往以胆管扩张等间接征象作为鉴别诊断的依据。本组研究结果证实，胆管扩张不能成为鉴别良恶性的依据。胆管炎较 EHCC更易合并结石，胆管壁增厚、胆管壁结节以及胆管壁肿块常常出现于EHCC。通常胆管炎强化高峰出现较早（25s），EHCC强化高峰出现较晚（60～180s）。当胆管结石密度较低时，容易与EHCC胆管壁结节相混淆，增强后前者无明显强化即可鉴别。借助于64层螺旋CT先进的硬件设备、强大的后处理软件，能够大大提高 EHCC的早期发现率，识别不同CT征象。三期增强的应用有助于EHCC与胆管炎等良性病变的鉴别诊断，提高诊断的准确率。

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