微创TLIF术治疗腰椎退行性疾病40例疗效观察

赖征文，谢世隆，张泽宇，刘云彬

（深圳市横岗人民医院外三科，广东 深圳 518115）

微创TLIF术治疗腰椎退行性疾病40例疗效观察

赖征文，谢世隆，张泽宇，刘云彬

（深圳市横岗人民医院外三科，广东 深圳 518115）

目的探讨微创经椎间孔椎间融合术（TLIF）治疗腰椎退行性疾病的方法及疗效。方法回顾性分析我院2006年7月至2010年1月微创TLIF治疗腰椎间盘突出症40例（微创TLIF组、观察组）随访资料完整的病例，并与同期采用常规开放PLIF治疗的40例患者（常规PLIF组、对照组）进行比较。统计两组手术时间、术中出血量、输血量、术后引流量、VAS评分、ODI评分改善率及术中、术后并发症情况。结果两组患者均获随访12～30个月，平均20个月。微创TLIF组平均手术时间、平均术中出血量、平均输血量、术后平均引流量、VAS评分、ODI评分改善率及术中、术后并发症情况与常规PLIF组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论微创TLIF术治疗腰椎退行性疾病比常规开放PLIF术手术时间短，术中出血量、输血量、术后平均引流量少，临床症状体征改善率高及术中、术后并发症少，适合临床推广应用。

微创；TLIF术；腰椎退行性疾病；椎体间融合

随着技术的进步和器械的改进，微创脊柱外科近5年来得到了突飞猛进的发展，采用微创技术治疗腰椎退行性疾病，手术损伤小、出血少、恢复快，因而其可以缩短住院时间、降低医疗费用。目前，手术治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等腰椎退行性疾病一般采取常规后路减压植骨内固定的方式，这种术式切口长、损伤大、出血多[1]。相比而言，微创技术通过微创小切口显露病变部位，术野清晰、损伤小、出血少、恢复快，可大大缩短住院时间[2]。笔者根据我院2006年7月至2010年1月微创经椎间孔椎间融合术（TLIF）治疗腰椎退行性疾病40例，效果显著，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006年7月至2010年1月采用微创TLIF治疗腰椎退行性疾病40例（观察组），其中男32例，女8例，年龄41～63岁，平均53.6岁，腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄12例；腰椎间盘突出症合并腰椎不稳16例，腰椎滑脱症12例病程4～18年,平均7.5年。单节段18例，其中L3～45例，L4～58例，L5～S15例，同时合并其他节段退行性变22例。术前视觉模拟疼痛评分(VAS)为(8.9±1.3)分，Oswestry功能障碍指数(ODI)评分(57.3±5.2)分。患者均经至少3个月正规非手术治疗后无明显疗效，与同期采用常规开放PLIF治疗的40例患者（对照组）进行比较，两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 微创TLIF组（观察组）：全身麻醉或硬膜外麻醉下患者取俯卧位，胸部及两髂嵴部垫软枕，腹部悬空。采用针筒针头在C臂X射线机透视下定位融合椎的椎弓根，即正位像的“眼睛”，然后用记号笔把椎弓根连线做标志。切口距后正中线2.5 cm，在主要症状侧沿上下椎弓根中心连线（单节段约3.5 cm，双节段约7 cm）切开皮肤及腰背筋膜，确认多裂肌与最长肌肌间隙位置，钝性分离多裂肌与最长肌肌间隙至骨，用微型椎板拉钩及颈椎双关节牵开器牵开暴露视野，显露椎弓根，攻入椎弓根钉。主要症状侧对侧以同样切口及入路攻入椎弓根钉，通过椎弓根钉临时撑开椎间隙，在减压侧切除该间隙的上一椎体的下关节突和下一椎体的上关节突，显露椎间孔，术中保留了棘突、棘间韧带、棘上韧带、大部分椎板，清除下方的黄韧带及硬膜外脂肪，显露外侧1/3的椎间盘、硬膜囊和神经根，并摘除椎间盘，处理椎体终板。适当撑开椎间隙后，选取适宜的椎间融合器，充填松质骨，斜向45°置入椎间隙，椎弓根钉之间加压固定。同时可进行横突间植骨融合从而实现360°融合（术后X线片见图1、图2）。术后第2天开始练习直腿抬高，1周后指导腰背肌锻炼，术后3周佩戴围腰下床活动。常规PLIF组（对照组）：体位与麻醉同微创TLIF组，取后正中切口，将棘上韧带劈开，骨膜下剥离椎旁肌至关节突关节外侧缘，常规置入椎弓根螺钉。咬除棘突、全部椎板、部分关节突以摘除椎间盘及对椎管、神经根管进行减压并行椎体间融合（术后X线片见图3、图4）。

1.3 疗效评价 统计两组手术时间、术中出血量、输血量、术后引流量、VAS评分、ODI评分改善率及术中、术后并发症情况，计分方法：实际得分/45(最高可能得分)×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行统计分析，统计方法采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均获随访12～30个月，平均20个月。微创TLIF组平均手术时间、平均术中出血量、平均输血量、术后平均引流量、VAS评分、ODI评分改善率及术中、术后并发症情况与常规PLIF组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1、表2。

表1 两组患者手术情况、VAS评分、ODI评分改善率等比较（±s）

表1 两组患者手术情况、VAS评分、ODI评分改善率等比较（±s）

注：*与对照组平均手术时间、平均术中出血量、平均输血量、术后平均引流量、VAS评分、ODI评分改善率比较，⋆P＜0.05。

组别观察组对照组t P手术时间（min）143.5±22.3 123.8±17.6 2.01＜0.05术中出血量(ml) 250.3±124.7 482.3±179.2 6.18＜0.05伤口长度(cm) 2.2±0.7 7.5±3.2 3.28＜0.05 VAS评分改善率(%) 80.1±4.7 73.2±3.2 2.29＜0.05 ODI评分改善率(%) 73.6±2.8 62.4±1.9 2.26＜0.05平均输血量(ml) 28.5±10.4 108.3±27.9 9.43＜0.05术后平均引流量(ml) 63.1±8.4 113.9±25.6 7.48＜0.05

表2 两组患者术中及术后并发症情况比较（例）

3 讨论

3.1 微创TLIF术的优越性 目前治疗腰椎退行性疾病的手段通常是后路开放手术，主要指传统后路椎体间融合术(PLIF)和经椎间孔椎体间融合术(TLIF)。常规开放PLIF是目前治疗腰椎退变性疾病、腰椎不稳及椎间盘源性疾病的主要方法之一，该术式需在后正中切口下广泛剥离椎旁肌肉，咬除棘突、全部椎板、部分关节突来暴露手术区域，使肌肉失去附着点，导致肌肉发生萎缩，硬脊膜失去保护，完全暴露在外，日后形成硬膜外瘢痕。同时，正中入路相对而言切口更长，肌肉剥离范围更大，这些成为部分患者术后残留长期腰背部疼痛的原因之一，影响手术疗效[3]。它对后方结构的广泛破坏产生了难以预料的后果，其中迟发脊柱不稳及椎旁肌肉的失神经支配被认为与腰椎术后综合征密切相关[4]。而微创TLIF技术与常规开放PLIF术不同的是，微创TLIF手术采用后正中旁切口，在多裂肌与最长肌肌间隙入路，直接暴露小关节突及横突，所以对骶棘肌的剥离损伤很小。在减压侧切除该间隙的上一椎体的下关节突和下一椎体的部分上关节突，显露椎间孔，不仅保留了棘突、棘间韧带、大部分椎板，还保留了它们的血液供应，使患者能够更快、更好地恢复。同时术中打入椎弓根螺钉时定位方便，更容易沿着椎弓根的解剖方向打入螺钉，更加方便通过一侧的椎间孔抵达椎间隙，可以简单的从腰椎后路入路而达到360°融合的目的。该手术仅切除一侧椎体上下关节面，最大限度地保留脊柱结构的完整性，避免了PLIF术所引起的双侧疤痕，为以后再次手术提供条件[5]。此外，还可避免过度的硬膜牵拉及术中硬膜撕裂的可能性。微创TLIF技术是一种安全有效的获得脊柱融合的治疗方式。我院从2006年下半年开始开展微创TLIF手术，经我们长期随访，发现该技术要优于PLIF手术。

3.2 微创TLIF术的适应证 腰椎退行性疾病治疗已倾向于外科治疗微创化。实施微创TLIF辅助钉棒固定技术是一种可行的治疗方式。此项技术与传统PLIF技术相比优势明显，大大减少了软组织的剥离、出血，减少了手术的并发症，缩减了治疗的成本。但是随着该项技术的开展，临床医师更需掌握严格的手术指征：保守治疗3～6个月无效；仅有单侧神经症状的Ⅰ、Ⅱ度椎间盘退变性腰椎滑脱症；椎间盘源性下腰痛；极外侧型椎间盘突出症；单侧腰椎间盘突出伴腰椎不稳。排除标准：椎体前方骨桥形成而无法撑开椎间隙者；严重骨质疏松者；双侧硬膜外严重纤维化者；后路广泛椎板切除减压术史。

3.3 微创TLIF术辅助器械的独特性 新器械和新技术的不断推陈出新为微创腰椎融合技术的发展提供了更为广阔的空间。由于Tube辅助下手术视野暴露有限，且多需要显微镜辅助，Ozgur等[6]引入了独立三瓣牵开器，无需显微镜即可获得类似开放手术的良好视野，而笔者受Steinmetz等[7]的启发使用颈前牵开器进行手术视野暴露，不但获得良好的暴露而且经济省时。当然微创手术并不代表更小的风险，相反外科医生承担了更大的风险，需要微创脊柱外科医生熟悉脊柱周围的三维解剖，严格掌握微创手术的适应证，在临床实践中不断总结经验，使微创技术的发展更好地造福于人类。

图1 TLIF术后正位片

图2 TLIF术后侧位片

图3 PLIF组术后正位片

图4 PLIF组术后侧片位

[1]Rosonberg WS,Mummaneni PV.Transforaminal lumbar interbody fusion∶technique,complications,and early results[J].Neurosurgery,2001,8∶569-575.

[2]Kettler A,Schmoelz W,Kast E,et a1.In vitro stabilizing effect of transforaminal compared with two posterior lumbar interbody fusion cages[J].Spine,2005,30∶665-670.

[3] Sehwender JD,HollyLT,RoubenDP,et al.Minimally invasive transfo-raminal lumbar interbody fusion(TLIF)∶technical feasibility and ini-tial results[J].J Spinal Dissord Tech,2005,18∶1-6.

[4]Kim DY,Lee SH,Chung SK,et a1.Comparison ofmultifidusmuscle atrophy and trunk extensionmuscle strength∶percutaneousversus open pedicle screw fixation[J].Spine,2005,30(1)∶123-129.

[5]Taylor J,Pupin P,Delajoux S,et al.Device for intervertebral assisted motion∶technique and initial results[J].Neurosurg Focus,2007, 22(1)∶7-10.

[6]Ozgur BM,Hughes SA,Baird LC,et al.Minimally disruptivedecompression and transforaminal lumbar interbody fusion[J].Spine J,2006,6(1)∶27-33.

[7]Steinmetz MP,Resnick DK.Use of a ventral cervical retractor sys-tem forminmi alaccess transforaminal lumbar interbody fusion∶tech-nical case report[J].Neurosurgery,2007,60(2Suppl1)∶175-176.

Effect of minimally invasive TLIF in the treatment of lumbar degenerative disease.

LAI Zheng-wen,XIE Shi-long,ZHANG Ze-yu,et al.Third Department of surgery,Shenzhen Henggang People's Hospital,Shenzhen 518115, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the application and effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)in the treatment of lumbar degenerative disease.MethodsThe medical records of 40 patients undergoing minimally invasive TLIF for lumbar disc herniation in our hospital from July 2006 to January 2010 were retrospectively analyzed(minimally invasive TLIF group,the study group).The data of the study group was compared with that of 40 patients receiving conventional open PLIF(conventional open PLIF group,the control group),regarding the operation time,blood loss,blood transfusion,postoperative drainage,VAS and ODI score improvement rate,as well as intraoperative and postoperative complications.ResultsThe two groups of patients were followed up for 12 to 30 months,with an average of 20 months.Resultsrevealed that all the data investigated in the study group showed statistically significant difference with that from the control group(P＜0.05).ConclusionCompared with the conventional open PLIF,minimally invasive TLIF has the advantages of shorter operation time,less blood loss,decreased blood transfusion,reduced average postoperative drainage,higher improvement rate of clinical symptoms and signs,as well as less intraoperative and postoperative complications.Therefore,it should be applied and extended clinically.

Minimally invasive;Transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF);Lumbar degenerative disease;Interbody fusion

R681.5+3

A

1003—6350（2011）14—037—03

赖征文（1966—），男，福建省龙岩市人，副主任医师，研究方向：脊柱外科。E-mail：781151376@qq.com

2011-04-26）

·临床研究·