社区获得性肺炎临床路径管理在基层医院的实施效果分析

陈奕翩，雷元金，李贵林，蒋 玲，任 英，任春华

（广东医学院附属宝安西乡人民医院，广东 深圳 518102）

社区获得性肺炎临床路径管理在基层医院的实施效果分析

陈奕翩，雷元金，李贵林，蒋 玲，任 英，任春华

（广东医学院附属宝安西乡人民医院，广东 深圳 518102）

目的探讨社区获得性肺炎在基层医院实施临床路径管理的效果；分析其在临床路径文本开发、实施过程中产生的问题，并寻求相应的对策。方法结合我院实际情况，开发社区获得性肺炎临床路径文本并实施，对实施前后的平均住院日、平均住院费用、平均药费、治愈好转率、治愈率、患者满意度进行对比、分析，并对实施过程存在问题进行记录、分析。结果临床路径实施前后对比，平均住院费用、治愈好转率实施前后两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；平均住院日增加，平均药费减少，治愈率增高、患者满意度增高，实施前后两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论社区获得性肺炎患者实施临床路径后诊疗过程更为规范，治愈率提高，患者满意度提高，为基层社区获得性肺炎的诊治提供了合适的工作模式。

基层医院；临床路径；社区获得性肺炎

临床路径（Clinical Pathway）是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断明确的疾病（或手术）制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。

基层医院因技术水平、设备条件、患者等因素影响，临床路径的开展存在诸多问题，相对滞后。我院自2009年9月始开展临床路径管理试点工作，社区获得性肺炎作为临床常见病，其在试点工作中得到了较全面、可靠的数据[1]，经过全面的前期工作及文本开发，于2010年3月始进入实施阶段，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 对象 实施组（临床路径组）：从2010年3月至2011年2月共收治并进入临床路径的社区获得性肺炎患者145例，中途因严重并发症、患者要求提前出院、更改诊断等原因而退出路径29例，完成路径116例，其中男性59例，平均（42.62±3.98）岁，女性57例，平均（40.81±3.65）岁；对照组（非临床路径组）：2009年3月至2010年2月收治的社区获得性肺炎患者123例（已除外合并严重并发症及住院早期提前要求出院的患者），其中男性62例，平均（43.3±4.21）岁，女性61例，平均（41.5±3.43）岁。

1.2 方法 在呼吸内科成立临床路径管理小组，制定相应管理制度，根据卫生部的社区获得性肺炎临床路径实施指南，结合本院的情况开发临床路径文本，对收治的社区获得性肺炎患者实施临床路径管理[2]。从患者入院开始，对照临床路径实施表进行详细记录，尤其是每天产生的变异及出现的各种问题，定期总结、分析、修改文本。对路径实施前与实施后的平均住院日，平均住院费用，平均药费，疗效（治愈率、好转率），患者满意度进行比较。疗效评价采用症状、体征及实验室检查、细菌清除等综合指标[3]，治愈为以上四项指标均恢复正常，好转为以上四项仅有一项未完全恢复正常。患者满意度以问卷调查的形式得出结论，内容包括医护人员的态度、健康教育、知情同意、检查等候时间、治疗有效性等，问卷得分高于或等于80分为满意。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，组间比较用χ2检验。

2 结果

2.1 路径实施前后各项指标比较 实施组与对照组两组间比较：平均住院费用两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；平均住院日增加，平均药费减少，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 路径实施前后经济相关指标比较（±s）

表1 路径实施前后经济相关指标比较（±s）

实施组对照组116 123 7.58±0.56 6.59±0.62 3066.47±259.36 2989.06±236.32 1229.36±91.33 1612.61±121.17

实施组与对照组两组间比较：治愈好转率两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；实施组治愈率增高、患者满意度增高，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 路径实施前后其他指标比较

2.2 路径实施过程中变异及退出情况统计 共有46例患者产生变异，占完成路径人数的39.66%。其中因合并症、并发症，给予相应治疗的32例，占62.75%；检查基本完善，治疗期间患者提前要求出院的16例，占34.78%；患者拒绝必要检查的3例，占6.52%。

共有29例患者退出，占进入路径人数的20.00%。其中因住院早期，检查治疗未按路径实施，患者要求出院的19例，占65.52%；更改诊断的9例，占31.03%；严重合并症、并发症的1例，占3.45%。

3 讨论

我国是发展中国家，看病贵、看病难是目前急需解决的问题，卫生体制改革就是要将有限的资源做最大的利用，减少医疗浪费，规范诊疗工作，减少医疗纠纷，实施临床路径正是有效的措施之一。目前临床路径管理的实施在国内三级医院开展迅速，实践证明，临床路径管理在三级医院的实施为患者提供高效率的整体、系统的协作服务，明显提高工作效率，缩短相同病况患者的住院日，相对减少住院费用的支出，能够有效地降低医疗成本和有效运用资源，同时由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评价，促进医疗服务的持续改进，保障医疗安全，减少医疗纠纷[4]。

临床路径管理在我院呼吸内科的试点工作取得了一定的成效，从结果来看，平均住院费用、治愈好转率无明显变化，平均住院日增加，平均药费明显减少，治愈率、患者的满意度明显提高。由于基层医院因技术水平偏低、设备条件较差，患者经济压力大，文化程度偏低等因素影响，在临床路径实施前，社区获得性肺炎的诊断治疗过程往往存在医师的诊疗行为不够规范，患者拒绝检查等，导致辅助检查不规范、不完善，尤其是病原学检查，同时存在抗生素不合理使用，患者要求提前出院等，各种原因导致了实施前平均住院日偏短，药费偏高的结果。临床路径的实施，不仅规范了医师的诊疗行为，进行合理规范的检查、治疗，实施后治愈率较前明显提高，同时加强了患者的健康教育，使患者对疾病知识的了解更加全面，减轻了患者住院期间的不安和焦虑情绪，更好的配合治疗，提高了自我管理能力，融洽了护患、医患关系，满意度进一步提高。在三级医院，临床路径的实施往往导致平均住院日及平均住院费用减少[5]，本研究通过在基层医院实施临床路径结果发现，路径实施后，规范的诊疗行为及疗程的保证，出现了平均住院日较实施前延长，平均住院费用实施前后无明显变化，与三级医院出现了不同的结果。

在路径实施过程中的变异是指任何患者的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况，是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径等工作提供信息反馈的过程。退出情况主要为严重偏离路径的变异，如严重的并发症、更改诊断等。变异及退出情况的分析可以及时发现管理问题，检验目前路径的合理性及科学性，收集资料，积累经验及知识，提高诊疗水平[6]。

在试点工作中，发现在基层医院实施临床路径管理存在以下几个问题：（1）路径实施的初期，由于培训不到位，导致医护人员对临床路径试点工作理解不到位，对临床路径管理的标准化诊疗过程持质疑的态度，同时认为工作量增加，导致医护人员持有抵触情绪，然而随着路径管理工作的开展，医护人员遵循路径，减少了工作的不确定性，使工作更加细化、周到，工作流程简化，提高了工作效率，医护人员的积极性逐步提高。（2）在实施过程中，存在临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等过程评价资料不完整，不利于对临床路径的管理、完善工作，故在路径实施过程中，需要强调医院临床路径管理组织，特别是科室临床路径实施小组及个案管理员的工作职责，实施动态监控，加强培训，保证临床路径管理工作的高效实施。（3）临床路径管理试点工作开展由于日常工作，数据整理、分析工作量大，信息系统的支持对临床路径临床的应用、实时监控、信息统计分析具有重要作用，我院已开发临床路径的电子工作站，具有表单填写、动态监控、数据统计等功能，但由于研发能力有限，仍存在很大的改善要求。

临床路径管理将医疗护理共性化的行为进行程序化管理，是我国现阶段深化医疗改革的必然选择。本研究探讨社区获得性肺炎在基层医院实施临床路径管理的效果，分析其在临床路径文本开发，实施过程中产生的问题，并在实施过程中不断地寻求相应的对策，为基层医院呼吸内科实施临床路径管理提供了合适的临床路径文本、运行机制及管理制度。实践证明，基层医院实施临床路径管理工作在医疗工作中提供了合适的工作模式，可以在医院系统中长期推行下去。

[1]朱迎刚.临床路径在社区获得性肺炎中的应用[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010,9(1)∶97-99.

[2]董 军,刘亚平,周亚春,等.临床路径标准制订方法与实践[J].中国医院,2009,6(6)∶16-21.

[3]王至婉.抗菌药物治疗细菌性肺炎疗效指标与标准的分析[J].中国抗生素杂志,2008,33(12)∶714-716.

[4]邓玉宏,王 忠,马 利,等.实施临床路径的意义及其应用现状[J].现代生物医学进展,2010,53(9)∶166-169.

[5]赵希平,余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题[J].中国医院管理,2010,18(2)∶38-39.

[6]王锡宁,武广华,班 博,等.为临床路径寻找评价原则[J].中国医院院长,2010,21(6)∶75-77.

Effect of the implementation of clinical pathways for community-acquired pneumonia in basic-level hospitals.

CHEN Yi-pian,LEI Yuan-jin,LI Gui-lin,et al.Baoan Xixiang People's Hospital of Guangdong Medical College,Shenzhen,518102,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the effect of implementing clinical pathways(CP)for community-acquired pneumonia(CAP)in basic-level hospitals;MethodsClinical pathway of CAP were developed and implemented in our hospital.Data before and after the implementation were compared and analyzed,including average length of stay (ALOS),average hospital costs,average drug costs,improved cure rates,cure rate,and patient satisfaction.The emerging problems during the implementation were recorded.ResultsAccording to the comparison between the data before and after the implementation of clinical pathways,the difference of average hospital costs,improved cure rates between the two groups were not statistically significant(P＞0.05);while the average length of stay,average drugs costs, cure rate and patient satisfaction between the two groups showed statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionThe implementation of clinical pathways serves as a suitable work mode for the diagnosis and treatment of CAP in basic-level hospitals.The treatment process tended to be more standard after the implementation,with improved cure rate and higher patient satisfaction.

Basic-level hospitals;Clinical pathway(CP);Community-acquired pneumonia(CAP)

R563.1

A

1003—6350（2011）14—012—03

深圳市宝安区科技局资助项目（编号：2010664）

陈奕翩（1975—），女，广东省兴宁市人，主治医师，研究方向：呼吸内科学。

2011-03-22）

·实验研究·