格列齐特致老年糖尿病患者顽固性低血糖1例

鲁 力,欧书钦

（重庆市急救医疗中心ICU 400014）

1 临床资料

患者,男,82岁,退休干部。因“咳嗽、咳痰伴喘累、双下肢水肿1周”入院。既往高血压病,2型糖尿病病史20年。1周前受凉后咳嗽、咳黄白色泡沫痰,伴活动后喘累及双下肢水肿。入院时,T：36.5℃,P：61次/分,R：20次/分,BP：148/90mm Hg。肥胖体型,神清,神萎,半卧位,浅表淋巴结未及。双瞳等大等圆约0.25cm,光反射稍迟钝。颈静脉充盈,肝颈回流征（+）,双肺底闻及少量湿罗音。心界临界大,心率61次/分,偶有早搏,心音稍弱,未闻及明确杂音。全腹软,无压痛及包块,肝、脾未扪及,未闻及血管杂音。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧腱反射（++）,双侧病理征未引出。血常规：WBC 6.3×109/L,Sg 85%；Hbg 134g/L。血生化：K+2.63mmol/L,Na+131.9mmol/L,尿素氮（BUN）8.16mmol/L,肌酐（Cr）137.9μ mol/L。肝功能：总蛋白（TP）51.8mmol/L,ALB 29mmol/L,总胆红素（TBIL）9.9μ mol/L,直接胆红素（DBIL）1.8μ mol/L,ALT 48U/L，AST 66U/L。随机血糖为3.68mmol/L。心电图：偶发室早,完全性右束支传导阻滞。胸片：左下肺炎,心影增大,提示心力衰竭。腹部超声：脂肪肝,肝脏、胰腺、肾脏未见实质性占位性病变。头部CT：未见明确占位性病变及出血、梗死病灶。入院后以哌拉西林/他唑巴坦3g bid联合左氧氟沙星1g qd抗感染治疗,左旋氨氯地平10mg qd降压,氢氯噻嗪12.5mg qd、螺内酯20mg qd改善心功能,静脉及口服补充钾盐、钠盐以纠正电解质紊乱。患者能进食流质食物,暂停用降糖药物,监测血糖。

经对症治疗,患者电解质紊乱纠正,心功能改善。然而,指血糖监测发现存在反复的顽固性低血糖（最低达1.3mmol/L,多波动在2～3mmol/L）,进食及静脉用高渗糖液几乎不能纠正患者血糖的低水平状态或者血糖偶可达4～6mmol/L亦会在60min内迅速降低（图1）。同期血标本糖化血红蛋白为6.6%,空腹胰岛素水平为3.72mU/L,胰岛素释放指数为0.17。患者在发生顽固性低血糖的病程中,仅出现过一次交感神经过度兴奋的典型低血糖反应,即心悸、全身大汗及四肢颤抖,其时血糖1.8mmol/L；多数情况下表现为反复出现的神智淡漠、反应迟钝、嗜睡或者烦躁、谵妄等神经系统症状。其间共静脉用50%GS 510mL、10%GS 1250mL、5%GS 750mL,地塞米松20mg。入院后低血糖状态持续时间约为48h,其后血糖水平回升稳定在10mmol/L左右,相关神经症状消失。

图1 入院后血糖监测情况

2 讨论

此患者有明确的2型糖尿病病史,近期口服格列齐特80mg bid控制血糖,入院后糖化血红蛋白6.6%提示近期血糖控制基本达标。患者合并高血压、高血压心脏损害、心功能不全等基础疾病,近1周并发肺部感染,在治疗过程中出现与进食无明确关系的持续顽固性低血糖。在该患者所使用的非降糖药物中,喹诺酮类药物可能会导致血糖紊乱,尤以加替沙星的风险最高,而选用的左氧氟沙星致血糖紊乱的风险相对较低[1]。出于抗感染治疗的需要,在密切监测血糖的基础上继续使用左氧氟沙星治疗,其后未再发生低血糖现象。因此,结合以上病史,支持此病例为降糖药物——格列齐特所致的持续顽固性低血糖。

继发性低血糖是格列齐特等降糖药物常见的不良反应,其机制可能与格列齐特抑制肝脏的糖异生以及增强外周组织对胰岛素的敏感性有关[2-3]。此患者高龄,机体对低血糖代偿调节功能减弱,因此即使在持续输入大量葡萄糖液的情况下仍无法维持正常的血糖水平。只有在格列齐特从体内清除后,血糖水平才稳定回升。当然,如果该患者低血糖状态仍然持续无法纠正,就应该进一步行ACTH、TSH、甲状腺激素以及皮质醇等内分泌功能检测,除外原发或继发内分泌腺体功能减退症；特别是严重感染的危重症患者,脓毒血症可能继发下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能不良,甚至出现危重症相关肾上腺功能不全（critical illness-related corticosteroid insufficiency,CIRCI）[4]。

此患者以反复出现的淡漠、反应迟钝、嗜睡、神志不清等中枢神经症状或无知觉性低血糖（unawareness hypoglycemia syndrome,UHS）为主要表现。这样的临床表现容易与其他疾病引起的神经症状相混淆,特别是存在感染、心力衰竭、脑卒中等急性并发症的老年糖尿病患者使其更具有迷惑性[5]。反复发作较严重的低血糖能够在短时间内造成不可逆的神经损伤,早期及时发现、积极干预是治疗的关键。因此,在低血糖症状不典型的情况下,更凸显出血糖动态监测的重要性[6]。同时,持续的静脉葡萄糖能量供应是治疗的基础。

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[6]李代先,蒋天秀.中老年昏迷患者快速指血糖检测的临床意义[J].重庆医学,2007,36（8）：741-742.