替米沙坦对高血压患者胰岛素抵抗的影响

杨 菊（江苏省南通市老年康复医院心血管内科 226001）

高血压患者约有50%的存在不同程度的胰岛素抵抗（insulin resistance,ISR）[1],ISR是一个独立的心血管危险因子,它与高血压病的发生、发展、治疗和预后均密切相关[2]。改善ISR是预防和治疗高血压的中心环节[3]。本文观察了高血压不同危险组患者服用替米沙坦（telmisartan）前后血压、空腹血糖（fasting blood glycaemia,FPG）、空腹血浆胰岛素水平（fasting insulin,FINS）及胰岛素敏感指数（insulin seasitivity index，ISI）的变化,旨在探讨替米沙坦对高血压患者ISR的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2009年5月在本院门诊及住院的高血压患者60例,按2005年中国高血压防治指南诊断标准分为低危组22例,其中男13例,女9例,平均年龄（57.2±6.13）岁,无吸烟及高脂血症者；中危组20例,其中男12例,女8例,平均年龄（60.9±8.28）岁,吸烟6例,高脂血症7例；高危组18例,其中男10例,女8例,平均年龄（63.6± 6.36）岁,吸烟10例,高脂血症11例。对照组20例为健康成人体检者,其中男12例,女8例,平均年龄（57.5±5.32）岁,吸烟2例,高脂血症1例。所有对象排除继发性高血压,急性心肌梗死,糖尿病及其他内分泌疾病,慢性心、肝、肾功能不全及严重心律失常者。治疗随访期间,凡未正规服药,服药种类自行变换,加服其他降压药或干预血脂、血糖代谢的药物者以及失访者予以排除。

1.2 方法 根据患者血压水平给予替米沙坦80～160mg/d,剂量以降压效果而定,在开始治疗后4周内调整,疗程12周。全部病例于开始治疗当日及随诊治疗结束时固定时间、人员用水银血压计测患者休息15min后坐位血压3次,取其平均值。于开始治疗当日及随诊治疗结束时分别检测患者禁食10h以上的FPG、FINS。测定FPG采用GOD-PAP法,FINS检测采用放免法,ISI用下式计算：ISI=ln[1/（FPG×FINS）]。

2 结果

2.1 3组高血压患者治疗前与对照组FPG、FINS和ISI比较3组高血压患者与对照组FPG比较无明显差异；3组间FINS比较无明显差异,但均高于对照组（P＜0.01）；3组间ISI比较无明显差异,但均低于对照组（P＜0.01）,见表1。

2.2 3组高血压患者治疗前、后血压比较 治疗前中、高危组患者血压均高于低危组（P＜0.05）,中、高危组血压相似。治疗后各组血压均显著下降,治疗前、后比较差异有统计学意义（P＜0.01）；中、高危组降压幅度高于低危组（P＜0.01）,见表2。

2.3 替米沙坦对3组高血压患者FPG、FINS和ISI的影响替米沙坦对3组高血压患者的FPG无明显影响；可使低、中危组患者的FINS降低,ISI增高（P＜0.01）,两组间FINS、ISI比较无差异；而对高危组患者的FINS和ISI无明显影响,见表3。

表1 3组高血压患者治疗前与对照组各参数比较（±s）

表1 3组高血压患者治疗前与对照组各参数比较（±s）

*：P＜0.01,与对照组比较。

检测项目 对照组 低危组 中危组 高危组FPG（mmoL/L） 4.98±0.56 5.08±0.54 5.14±0.47 5.18±0.51FINS（mU/L） 12.36±3.13 20.94±4.53* 21.69±5.37* 22.78±4.76*ISI -4.12±0.26 -4.64±0.27* -4.68±0.28* -4.75±0.32*

表2 高血压各组治疗前、后血压水平±s,mm Hg）

表2 高血压各组治疗前、后血压水平±s,mm Hg）

*：P＜0.05,**：P＜0.01,与低危组比较；Δ：P＜0.01,与治疗前比较。

组别SBP治疗前 治疗后 差值DBP治疗前 治疗后 差值低危组 151.46±5.13 132.09±4.67Δ 19.36±5.02 82.64±8.32 72.23±8.95Δ 10.41±2.75中危组 156.90±8.58* 133.20±5.26Δ 23.70±4.73** 89.70±10.58* 74.35±9.24Δ 15.35±5.39**高危组 161.22±8.91* 135.11±5.99Δ 26.11±6.49** 92.56±11.73* 75.30±10.01Δ 17.22±2.82**

表3 高血压各组治疗前、后FPG、FINS及ISI的变化（±s）

表3 高血压各组治疗前、后FPG、FINS及ISI的变化（±s）

Δ：P＜0.01,与治疗前比较。

组别 FPG（mmoL/L） FINS（mU/L） ISI低危组治疗前 5.08±0.54 20.94±4.54 -4.64±0.27治疗后 5.01±0.49 17.54±4.36Δ -4.44±0.28Δ中危组治疗前 5.14±0.47 21.66±5.39 -4.68±0.28治疗后 5.05±0.48 17.11±4.36Δ -4.42±0.24Δ高危组治疗前 5.13±0.45 22.78±4.76 -4.74±0.28治疗后 5.11±0.40 21.80±4.75 -4.68±0.25

3 讨论

ISR是指机体组织细胞对胰岛素促进血糖摄取和利用的敏感性下降,使一定量的胰岛素产生的生物学效应低于正常水平,从而出现继发性高胰岛素血症。本研究结果显示,3组高血压患者治疗前FINS及ISI组间比较无明显差异,但与对照组比较FINS显著升高,ISI显著降低（P＜0.01）,表明高血压患者存在高胰岛素血症和ISR。大量研究证实,ISR和高胰岛素血症能导致血压升高[4],其对高血压的影响可能与下列因素有关：（1）增加交感神经活性和血儿茶酚胺浓度[5]；（2）影响细胞膜离子转运,造成血管平滑肌细胞内Ca2+离子浓度增加,引起血管收缩[6]；（3）促进血管平滑肌细胞增生,造成血管壁增厚,导致血管腔狭窄和血管弹性下降；（4）促进肾小管对钠和水的再吸收增加[7],导致血容量和心排血量增加以及血管对血管紧张素Ⅱ的反应性增高。

替米沙坦是一种强力高选择性血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂（ARBs）,半衰期长达24h,降压作用持久[8]。近年来,大量研究证明替米沙坦具有独特的过氧化物体增殖物激活受体-γ（PPAR-γ）部分激动剂的功能,能激活脂肪、骨骼肌和肝脏PPAR-γ受体,促进胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用,因此替米沙坦是一种兼有部分PPAR-γ激动作用的ARB药[9-11]。本文通过对不同危险组高血压患者服用替米沙坦治疗前、后对比观察,结果显示服用替米沙坦12周后,3组患者的血压均明显低于治疗前（P＜0.01）,中、高危组降压幅度明显,这可能与中、高危组患者服用替米沙坦剂量较大有关。

低、中危组患者经替米沙坦治疗后FINS降低,ISI升高（P＜0.01）,治疗后两组间FINS、ISI比较无明显差异,而高危组患者治疗前、后FINS和ISI无明显差异,可见替米沙坦能改善低、中危组患者的ISR,两组间改善作用无差异,而对高危组患者无此作用。替米沙坦改善ISR的可能机制：（1）扩张微血管和使新血管床开放,骨骼肌血流量和血流速度增加,使胰岛素介导的骨骼肌葡萄糖摄取和利用增加,胰岛素水平降低；（2）同时部分激活PPAR-γ,增加胰岛素敏感性,改善ISR[12-13]。替米沙坦在不同危险组中的不同效应,可能与高危组中肥胖者较多、血压升高相对严重、高脂血症以及吸烟者多等因素相关,而肥胖与ISR高度相关[14],其还会加重ISR[15]。也可能与本研究样本量小、观察疗程短有关。

总之,替米沙坦具有明显的降压作用,并通过对PPAR-γ选择性的调控,在治疗剂量下还能改善低、中危组患者的ISR,是一种较理想的抗高血压药物,特别适合于伴有ISR的高血压患者。

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