腹腔镜治疗78例合并肝硬化胆囊结石的临床分析

刘伟

(河南省邓州市第一人民医院普通外科 河南邓州 474150)

肝硬化患者胆囊结石的发生率增高,约为20%～30%。此类患者因特殊的解剖及病理生理改变,手术较为复杂,术中易出现难以控制的出血,且术后并发症多[1]。我院从2000年1月至2009年2月共对胆囊结石并发肝硬化共78例行腹腔镜胆囊切除术(LC),效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组78例,男51例,女27例,年龄24～75岁,平均(51.2±4.7)岁。肝炎后肝硬化69例,酒精性肝硬化9例。所有病例均经超声等检查确诊为胆囊结石,根据病史、临床表现、实验室检查及影像学检查诊断为肝硬化。胆囊颈部嵌顿11例。钡餐摄片发现伴有食管胃底静脉曲张19例。31例并发脾肿大、脾功能亢进,其中白细胞低于3.0～109/L12例,血小板低于8～109/L9例。腹腔积液10例。术前肝功能Child分级A级53例,B级16例。

1.2 治疗方法

气管插管全麻。常规标准四孔法腹腔镜胆囊切除术。低气腹压控制在10～12mmHg。电灼切除胆囊。术中证实为急性化脓性胆囊炎5例,急性水肿性胆囊炎3例,胆囊萎缩2例。术中见肝脏呈小结节样改变,肝脏明显萎缩8例。肝门区静脉明显曲张14例,其中曲张静脉限于肝十二指肠韧带14例,延及胆囊5例。行腹腔镜胆囊切除67例,行腹腔镜下胆囊次全切除术12例。手术时间28～125min。术后应用抗生素。

2 结果

78例患者70例手术进行顺利,8例中转开腹。中转开腹原因:三角区致密粘连4例,术中出血,镜下止血困难4例。手术时间25～100min,术中平均出血20～180mL。3例术后发生腹壁戳孔活动性出血,在镜下行腹壁血管缝扎术痊愈。3例术后腹腔引流管引流出大量腹腔积液700～1000mL/d,经护肝利尿治疗后,痊愈出院。16例术后出现发热(体温38.2～38.7℃),抗生素治疗后好转。住院天数6～15d,平均(7.2±1.9)d。

3 讨论

肝硬化合并胆囊结石者临床上较为常见,肝硬化患者的胆囊结石发病率约为正常人群的2～5倍[1],与胆汁成分的改变、感染、脾功能亢进、雌激素水平增高、自由基消除障碍等有关。由于肝硬化后形成门脉高压,胆囊区形成丰富的侧支循环,手术操作中易导致出血[2]。而腹腔镜胆囊切除术可以克服这一弊端。本组手术患者78例患者70例手术进行顺利,手术时间25～100min,术中平均出血20～180mL。说明该手术手术时间短,出血量少,效果较好。

3.1 做好术前评估

肝功能Child分级是临床评估肝功能损害的依据。肝硬化及门静脉高压患者由于肝功能受损,凝血功能差,术中出血量多,而术后出血多是病人的死亡因素之一,A级、B级术后疗效较好。凝血酶原活性是判断死亡率的重要指标,当凝血酶原活性＜40%～60%时,患者能度过手术关。所以术前要检查3次以上的肝功能、凝血机制。肝功能A、B级有症状的胆囊结石,若肝功能、凝血机制正常,可行胆囊切除术,若异常,则在指标正常后进行手术。术后应密切观察患者的全身情况及与手术风险因素密切相关的指标。

3.2 掌握手术的适应证

恰当的病例选择,是手术成功的重要保障[3]。如果排除肝功能C级、重度脾功能亢进、胆囊恶性肿瘤者、Mirizzi综合征、对肝脏萎缩、胆囊解剖变异等几种情况均可以进行腹腔镜手术。

3.3 术中处理

(1)腹壁穿刺时特别要注意避开曲张的腹壁静脉,在完成手术后应仔细检查各腹壁戳孔有无出血[1]。本组有3例术后发生腹壁戳孔活动性出血,发现及时,在镜下行腹壁血管缝扎术痊愈。控制气腹的压力可减少对门静脉或肝动脉血液灌注的影响,本组控制在10～12mmHg。(2)建立气腹后必须用腹腔镜做全面腹腔内探查[4],若发现胆囊系膜纤维化与肝脏粘连紧密时,应考虑行腹腔镜下胆囊次全切除术。残留粘膜用电凝烧灼,夹闭壶腹部胆囊管残端,或在粘膜电凝处放置引流管[5]。暴露胆囊三角时,胆囊颈影响侧面牵拉,从后三角分离Calot三角。(3)解剖胆囊管应尽可能靠近与胆囊交界处,游离出其延伸段,手术必须轻柔,仔细,以免意外损伤肝外胆管。手术者在解剖不清或解剖异常时,应及时中转开腹手术。本组有8例患者因三角区致密粘连和镜下止血困难及时中转开腹。

总之,腹腔镜行胆囊切除术治疗肝硬化合并胆囊结石患者,创面小,手术和麻醉时间缩短,病人痛苦少,肝功能的损伤小,术后病人恢复快,疗效好,严格掌握手术适应证及手术时机,腹腔镜是治疗并发肝硬化胆囊结石的良好选择[6]。

[1]黄建勇,赵玉亭,刘建文.胆囊结石并发肝硬化的腹腔镜治疗[J].中国煤炭工业医学杂志,2007,10(2):176～177.

[2]许合林,宋霞,李瑞红.胆囊结石合并肝硬化的腹腔镜胆囊结石切除术57例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(31):7705～7706.

[3]邓友松,翟建明.肝硬化合并胆囊结石腹腔镜诊治特点[J].重庆医学,2009,38(2):190～191.

[4]李铁,王曙光.腹腔镜胆囊切除术中不同气腹压力对人体肝功能的影响[J].消化内科,2002,1(4):263.

[5]吴孟超,仲剑平.外科学新理论与新技术[M].上海:上海科技教育出版社,1996:377～378.

[6]兰明银,周凤云,刘瑜,等.肝硬化患者胆囊结石的腹腔镜治疗体会[J].腹部外科,2006,19(1):20～21.