两种胸腔闭式引流术效果的观察与护理

娄晓男，庞洪荣

（1.沈阳市胸科医院，辽宁沈阳 110044；2.秦皇岛市第二医院，河北昌黎 066000）

胸腔闭式引流术是指将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，使引流系统与大气压不相通。它主要是利用半卧位达到顺位引流，当肺组织本身扩张及患者有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，从而达到治疗的目的。我们在临床工作中发现在应用传统胸腔闭式引流术时切口大、出血多、术后患者疼痛明显；而利用中心静脉导管行胸腔闭式引流时，患者术后无疼痛、无出血、活动不受限，患者容易接受。因此，笔者分别对传统胸腔闭式引流术和利用中心静脉导管行胸腔闭式引流术护理过程的情况报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我科2006年6月～2009年6月行胸腔闭式引流术的患者42例，由于患者年龄、性别、疾病不同，为了避免影响对照的效果，笔者对实行闭式引流术的患者，在年龄、性别、疾病诊断方面进行了筛选，使两组患者在这几方面基本接近。传统胸腔闭式引流术21例中，男18例，女3例；年龄18～78岁，平均36岁；结核性胸膜炎16例，气胸2例，恶性胸腔积液3例。利用中心静脉导管行胸腔闭式引流术的患者21例中，男15例，女6例；年龄16～67岁，平均34岁；其中结核性胸膜炎15例，气胸3例，恶性胸腔积液3例。两种引流方式构成的疾病种类和性质、平均构成差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 传统胸腔闭式引流术

1.2.1.1 术前准备 ①患者准备：首先向患者及家属解释采取胸腔闭式引流的重要性，减少其害怕、焦虑心理，以取得患者的配合。②物品准备：0.5%的碘伏，20 ml注射器，利多卡因1支，切开包，上下引流管，无菌水封瓶1个（内盛无菌生理盐水）。

1.2.1.2 手术方法 协助患者采取半卧位或侧卧位，B超定位，一般引流液体选低位，在腋中线和腋后线之间的第6～8肋间；引流气体以胸上部位为宜，常选锁骨中线第2肋间，胸部消毒后，局部麻醉，在皮肤做一长1.5～2.0 cm小切口，用止血钳在肋骨上缘分开肌层，直达胸膜腔，将一有侧孔的上引流管（硅胶），经切口插入胸膜腔内4～5 cm，导管插好后用纱布和胶布将管固定在胸壁上，下端连接下引流管及水封瓶。

1.2.1.3 护理 ①术后向患者及家属宣传引流装置的管理知识，如不要自行将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中的液体以及发生意外紧急情况的处理办法，指导咳嗽、咳痰的意义。②置管期间，注意休息，如果血压平稳无其他禁忌证，宜采取半卧位以利呼吸和引流，床头抬高30°～45°[1]，鼓励患者进行咳嗽、深呼吸运动，有利于积液排除，恢复胸膜腔负压，使肺慢慢扩张。③保持管道的密封和无菌，严格检查整个装置是否密封，引流管各衔接处（包括皮肤接口处）均要求密闭，以免漏气及滑脱。水封瓶的长管浸入水面下2～3 cm，以防气体进入，严格执行无菌操作原则，防止感染。④保持引流管通畅，定时挤压引流管，以免管腔被血块、浓液阻塞。水柱波动在3～5 cm，水封瓶液面要低于引流管出口平面60～100 cm，以防液体倒流入胸膜腔造成感染。⑤妥善固定引流管，卧床时固定于床边，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持其密封，如引流管从胸腔滑脱立即用手捏闭伤口处皮肤，并通知医生给予进一步处理。⑥注意观察引流液的量、颜色、性质、水柱波动范围，并准确记录，每日更换引流瓶，并做好标记，便于观察引流量。⑦插管周围皮肤保持干燥，每周换药2～3次，注意观察局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。⑧引流不畅的处理：其原因为密闭的引流管脱出，引流管口阻塞，引流管位置放置不当或粗细不适当。引流不畅的处理是在引流与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出，每2小时挤压胸腔引流管1次，方法是止血钳夹紧引流管远端，由下至上挤压引流管。嘱患者变换体位，必要时带管照胸片，确定插管的位置是否正常及有无胸腔积液。

1.2.2 利用中心静脉导管行胸腔闭式引流

1.2.2.1 术前准备 ①患者准备：首先因人因病对患者采取个性化的心理护理及健康教育，向患者及家属详细解释治疗的目的与方法，减少其恐惧心理，以取得患者的配合，B超定位。②物品准备：0.5%碘伏，20 ml注射器，利多卡因1支，一次性中心经脉导管1副，一次性负压引流袋1个。

1.2.2.2 手术方法 根据病情协助患者取坐位或半坐卧位，B超定位据顶穿刺部位，藏规消毒皮肤，术前带无菌手套，铺孔巾，局部麻醉后左手固定穿刺点皮肤，右手用穿刺针行胸腔穿刺，针与胸壁成直角，缓慢进针，有突破感回抽，见有胸腔积液后停止推进。将导引钢丝经针芯内进入胸膜腔后拔除穿刺枕头，为防止针将导管带出，拇指应稍用力顶到导丝，同时取出扩张器，通过导丝置入穿刺点，旋转进入皮肤及皮下组织，以扩张取来的导管途径，扩张后将扩张器退回，再将中心静脉导管顺着导引钢丝缓行送入胸膜腔10～15 cm后退出导引钢丝，用无菌贴膜固定导管，接上引流袋形成一套封闭的引流系统。

1.2.2.3 护理 术后嘱患者注意休息，控制活动量。置管期间禁淋浴，擦浴时应避开置管部位，以免浸湿敷贴造成感染。严格无菌技术操作，遵医嘱合理用药。引流管护理：①保持引流管通畅、固定、无扭曲；②引流管速度不宜过快，一般不超过50 ml/min[2]，首次引流量不超过1 000 ml；③引流管冲洗，用生理盐水20ml经三通管行引流管冲洗，每日1～2次，冲洗后用肝素帽盖紧；④注药，腔内注入结核药或抗癌药后夹管2 h，注入尿激酶后夹管24 h，注药后嘱患者转动体位，以便药液在胸膜腔内均匀分布，并密切观察患者注药后的反应。每周更换敷贴，局部换药2～3次，若有污染随时更换，注意换药时按住导管，防止滑脱。引流袋及三通管每日更换1次，注意维持引流系统密闭，防止空气进入胸腔。密切观察病情变化，观察全身及局部反应，观察引流液的性状、颜色、量，观察引流管是否通畅。引流不畅的处理：①原因，引流管扭曲、受压、折叠，纤维蛋白沉积物阻塞引流管，胸腔积液减少和消失。②处理，检查引流管重新固定，钳闭引流管下端，从下至上挤捏引流管上端，或用生理盐水冲洗，还不通畅予以导丝再通；注意复查B超。

1.2.3 评价标准

①引流情况：引流管有无阻塞，有无脱出情况；引流是否通畅。②疼痛程度：患者有无疼痛，有无胸膜刺激症状，是否需要应用止痛剂。③局部反应：局部有无红、肿、痛现象，有无感染、渗出情况。④体位改变是否引起疼痛。⑤有无出血。⑥心理状态。

2 结果

2.1 引流情况

传统胸腔闭式引流组中，2例出现阻塞，其中1例经挤压通畅，1例通过生理盐水20 ml注入通畅，本组无脱出情况。中心静脉导管引流组中，出现3例阻塞，其中1例经10 ml生理盐水注入后通畅，1例经5 ml生理盐水+10 U尿激酶注入后再通，1例因无法再通而拔管。

2.2 疼痛情况

传统胸腔闭式引流组中，3例无疼痛，有10例出现轻度疼痛，5例中度疼痛，2例重度疼痛，患者肺复张后1例出现疼痛难以忍受，其中10例拒绝深呼吸及咳嗽，5例应用止痛剂。中心经脉导管引流组中，出现2例轻微疼痛，无一例应用止痛剂，全部可以配合深呼吸及咳嗽。

2.3 局部反应

传统胸腔闭式引流组中，11例局部出现红、肿、痛现象，其中2例刀口处出现脓性分泌物，体温升高，经每天1次换药后，症状逐渐消失。中心经脉导管引流组中，2例出现红、肿现象，经换药后症状消失。

2.4 体位改变是否引起疼痛

传统胸腔闭式引流组中，15例患者体位改变时出现疼痛，表现为拒绝变换体位及离床活动。中心经脉导管引流组中，无一例变换体位及离床活动时疼痛，放置引流管期间，患者日常活动基本不受影响。

2.5 出血情况

传统胸腔闭式引流组中，21例患者均有不同程度的出血。中心经脉导管引流组中，7例少量出血。

2.6 心理状态

传统胸腔闭式引流组中，13例患者表示恐惧、害怕，不愿接受。中心经脉导管引流组中，5例患者表示恐惧，不愿接受。

3 讨论

通过以上几方面的情况对比，可以得出传统胸腔闭式引流法是一种创伤性的操作，切口大、出血多，大部分患者都有不同程度的恐惧、害怕心理。另外由于情绪、病情、引流置管的方法不同及患者的痛阈不同，引流术后的胸痛会不同程度的出现并影响胸腔闭式引流术后的康复，使胸部肌肉紧张，造成运动受限，可致呼吸道开放受限。由于惧怕疼痛，患者不能主动而有效地咳嗽、排痰而导致呼吸道内分泌物堆积，可构成恶性循环。利用中心静脉导管引流，不需要行皮肤切口，胸壁创伤小、出血少、疼痛轻，可以调节胸液引流的速度，避免过多、过快引流而引起复张性肺水肿、纵隔摆动；另外中心静脉导管组织相容性好，管细柔软且有弹性，可长期引流而不引起感染，对局部及胸膜刺激小，在变换体位及离床活动时均不受影响，提高了引流期间的生活质量，患者基本都乐于接受。但是由于中心静脉导管直径为1、7 mm，黏稠的分泌物、血液容易造成管的阻塞，而致使引流失败，故脓胸患者不适合采用此种方法；另外中心静脉管小，张力性气胸由于胸腔压力大，容易将导管顶出胸腔而造成引流失败，因此宜选择采用口径较粗的硅胶管的传统引流方式。

[1]董群英.胸腔闭式引流的护理及健康教育[J].现代医药卫生,2001,17(7):584.

[2]廖梅兰,胡小萍.中心静脉导管在胸腔闭式引流中的应用[J].实用护理杂志,2003,19(2):20-21.

[3]尤黎明.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:83-87.

[4]庞艳玲.开胸手术后胸腔闭式引流管的护理及常见问题处理[J].中国当代医药,2010,17(28):95.

[5]张秀芳.改良中心静脉导管治疗中至大量胸腔积液38例临床分析[J].中国现代医生,2008,46(11):47-48.

[6]王会容.胸腔内留置中心静脉导管治疗结核性胸腔积液的临床护理[J].中国当代医药,2010,17(6):104-105.