降压药物对男性性功能的影响

李 玥，吴玉林，梁 慧

（北京市第二医院内科，北京 100031）

高血压作为一种最普遍的心血管疾病，极大地威胁着人类健康。据估计我国18岁及以上居民高血压患病高达18.8%。在高血压男性患者中，性功能障碍的问题较为常见，包括提前或迟滞射精、勃起功能障碍以及性欲降低等。Papatsoris等[1]估计高血压患者勃起功能障碍的发生率为15%～46%。由于患者人群中有相当数量的中、青年人，性功能障碍对他们的生活质量有相当大的影响，而性功能障碍是抗高血压治疗的一个明显的副作用，因而对于其作用机制和防治的研究有非常重要的意义。

近些年来，利尿剂、β-受体阻断剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂这五大类药物成为临床常用的降压药物。下面着重分析这五大类药物对男性性功能的影响。

1 利尿剂

在所有服用降压药的患者中，5%的男性由于服用氯噻酮出现性功能障碍而停止用药，10%～20%应用噻嗪类利尿剂的患者出现性功能减退。在TAIM的研究中，服用氯噻酮的治疗组与服用阿替洛尔或安慰剂的对照组相比，性欲、勃起及射精异常的发生率明显增高[2]。TOMHS研究中，高血压患者被随机给予氯噻酮和其他对照药，结果发现，即使是很小的剂量，其勃起问题也比随机使用安慰组高（17.1%和8.1%）[3]。一般来说，噻嗪类和噻嗪类似物对男性性功能的影响包括性欲降低、勃起功能异常和射精困难，不同研究中，这类副作用的发生率为3%～32%。

噻嗪类药物影响勃起功能的机制尚不清楚，可能因其降低了血管平滑肌对儿茶酚胺类药物的反应性，也可能是对血管平滑肌的直接作用。研究显示应用噻嗪类药物后出现性功能障碍问题并非由于血钾或低血压引起，停用利尿剂以后，性功能障碍也可以恢复。同属噻嗪类的几种利尿剂对性功能的影响不尽相同，如吲哒帕胺对性功能的不良影响就极少见报道[4]。

2 β-受体阻断剂

通常认为，使用β-受体阻断剂都会出现性功能障碍，尤其是性欲下降和勃起功能障碍，其中普萘洛尔最为多见[5]，这方面的证据相当多，而且性功能障碍的发生率与用药剂量呈正相关。β-受体阻断剂影响性功能的机制并不十分明确。可能是因为该类药物抑制交感神经系统，减少中枢神经系统发放冲动并抑制阴茎海绵体扩张。另外可能的原因是该类药有镇静和抑制作用，导致性欲减低，而且研究发现，应用β-受体阻断剂后，患者血清中睾丸酮水平有所下降。

与β-受体阻断剂相比，选择性β1受体阻断剂的情况要好得多。TAIM研究[2]显示阿替洛尔对性功能没有不良影响。另一项双盲随机对照研究证实美托洛尔对患者的性生活质量没有影响[6]。俄国的一项研究发现与阿替洛尔和美托洛尔相比，比索洛尔对性生活的质量没有不良影响，甚至有可能改善某些性功能方面的指标[7]。一项小样本的研究显示，阿替洛尔是否对性功能产生不良影响主要取决于患者的心理因素。在这项研究中，Silvestri等[8]观察了96例因为新发心血管疾病需要应用阿替洛尔的患者，他们之前都没有性功能障碍，一组患者预先告知服用阿替洛尔可能出现勃起功能障碍，另一组则未告知服用何种药物。结果显示前一组患者服药后勃起功能障碍的发生率达到31%，后一组患者仅有3%的发生率。另一项应用美托洛尔的研究采用了类似的实验方案，结果也极为相似，甚至对出现勃起功能障碍的患者应用安慰剂治疗，可以取得和磷酸二酯酶5抑制剂接近的治疗效果[9]。从已有研究看，无论脂溶性或水溶性选择性β1受体阻断剂对性功能的不良影响都较小，问题的出现均不能排除心理因素的作用。

随着第三代选择性β1受体阻断剂奈比洛尔被批准应用于治疗高血压，情况有所改观。奈比洛尔相对于其他三代选择性β1受体阻断剂及前代药物，突出之处在于能够通过精氨酸-NO通道调节提高NO水平，产生血管舒张作用，改善血管内皮功能[10]。有可能使用药后出现性功能障碍的机会降至最低，这一点已得到不少临床实验证实。一项随机双盲临床研究比较了奈比洛尔、阿替洛尔和阿替洛尔联合氯噻酮治疗高血压患者时对性功能的影响，研究为期3个月，结果显示在降压的同时，奈比洛尔对性功能无任何不良影响，而另外两组患者用药后都不同程度地出现性功能下降。另一项类似的研究比较了奈比洛尔和美托洛尔，结果与前述研究相同[11]。奈比洛尔良好的药理学特性为临床应用开辟了广阔前景。

3 钙离子拮抗剂

钙拮抗剂主要是通过阻断L2钙通道降低血管平滑肌张力而引起血压下降，通常认为应用后不会引起性功能障碍[5]。TOHMS研究证实氨氯地平不影响勃起功能[3]。有研究比较了硝苯地平缓释片、三氯噻嗪、卡托普利和阿替洛尔应用一年对性功能的影响。结果发现，在短期（1～4周）应用时，除卡托普利外，其他药物对性功能均有不良影响，但随着应用时间延长至一年，只有阿替洛尔组患者出现性功能障碍。其他一些研究甚至发现硝苯地平能改善某些性功能方面的指标。硝苯地平的这一作用可能与其能改善血管内皮功能有关，相比之下，氨氯地平则缺乏这方面的证据[12]。

4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

ACEI通常对性功能无不良影响甚至可能有改善作用。很早就有研究发现卡托普利可以改善性功能。一项英国的研究回顾分析了3 000例糖尿病患者，显示ACEI能够改善性功能[13]。芬兰的一项为期5年的1 000例患者的队列研究显示，在合并有勃起功能障碍的高血压患者中，只有ACEI不会使性功能恶化，而其他常用的降压药，包括利尿剂、ARB、非选择性β-受体阻断剂都可能使患勃起功能障碍的风险增加[14]。

下面这项随机双盲对照研究可能更有意义。对新发现而未治疗的、性活动积极的中年男性高血压患者进行研究发现：阿替洛尔可以引起慢性性功能恶化，与此相反，赖诺普利可以改善性功能。与对照组相比，赖诺普利可以明显地提高性功能（P<0.01）[15]。治疗4周后，治疗组与安慰剂组用药进行交叉以评价两药对性功能的影响，结果发现这两种药物短时间应用后，在降压同时，都会引起性交频率下降，阿替洛尔组更为明显，而且出现以后呈持续恶化。研究中阿替洛尔组性欲下降的比例为11%，赖诺普利组为2%。性无能的发生率分别为5%和1%。

ACEI类可以通过降低血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的作用、延长一氧化氮（NO）的半衰期并减少前列腺素的降解来逆转内皮功能异常，同时前列腺素是一种NO和前列环素释放的强烈刺激剂。因此，ACEI不易引起性功能障碍而且可能具有改善作用。应用喹那普利的两个小样本的研究显示，在血管内皮功能检查没有显著变化的情况下，喹那普利较对照组能明显改善性功能[16-17]。这些研究也提示，除了通过改善内皮功能以外，ACEI改善性功能的作用可能还有其他的作用机制。

5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ARB对性功能不但没有不良影响，反而有明显的促进和改善作用，这方面的研究证据越来越多。Llisterri等[18]观察了82例年龄为30～65岁的高血压患者应用氯沙坦的治疗效果，用药之前这些患者都没有发现性功能障碍。在12周治疗结束时患者性生活满意度从7.3%提高到58.5%（P<0.001），而性活动频率较低的情况显著减少（P<0.001）。有11.8%的人认为性功能没有改善，73.7%的患者自诉其性生活质量明显改善，25.5%的人性功能无变化，仅0.8%的患者自我感觉其性功能有下降。

曾有研究比较了缬沙坦和卡维地洛降压时对性功能的影响。与卡维地洛不同，缬沙坦仅在服药4周后产生一过性的、明显的性活动下降（根据患者每月性交次数判断）。用药16周时，缬沙坦组有19%的患者性生活频率增加，而卡维地洛组有50%的患者这一指标下降。缬沙坦组仅1例（0.9%）患者主诉勃起功能障碍。另一项研究比较了缬沙坦和阿替洛尔对初治高血压患者性活动和血浆中睾丸酮的影响[19]，结果发现，与阿替洛尔不同，缬沙坦不但不降低每月性交频率，用药后反而有所增加。可能是由于样本量较小，显示差异无统计学意义。缬沙坦治疗组的性交次数增加了21%，而阿替洛尔组下降了25%，两组之间差异显著。另外，缬沙坦很少影响血浆睾丸酮水平，因而其对性活动的改善可能与性激素无关。

日本的一项研究显示，降压药由钙拮抗剂改为坎地沙坦后，降压疗效不变的同时，65岁以下男性患者的性功能能得到明显改善[20]。新近德国的一项研究[21]观察了1 069例合并有代谢综合征的高血压患者，单用厄贝沙坦或联合氢氯噻嗪6个月进行降压治疗。结果发现用药后勃起功能障碍有明显改善，其发生率从78.5%降至63.7%，同时性生活满意度、性交频率和性欲等都有明显改善。

与ACEI类似，ARB类药物改善性功能的作用很大程度上来源于对内皮功能的改善[22]。除此之外，可能还有目前尚未发现的一些机制在起作用。

6 小结

总之，高血压本身和高血压治疗药物均可以影响性功能。由于高血压合并出现性功能障碍的机会更多，性功能问题会降低高血压患者治疗的依从性。因此，临床医生应该在治疗过程中注意观察有关性功能的症状，选择适当的药物进行治疗，在有效降低血压的同时，尽可能减少对患者性功能的不利影响，甚至在降压的同时改善患者的性功能。

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