经肛门根治小儿先天性巨结肠的围术期护理

李远惠

（湖南省常德市第一人民医院，湖南常德 415003）

先天性巨结肠是由于局部肠壁肌间神经丛和黏膜下神经丛缺乏神经节细胞引起的直肠或结肠远端的肠管处于持续性痉挛状态，粪便淤滞于近端结肠，使该肠段发生肥厚扩张，是小儿常见的先天性肠道畸形[1]。传统的开腹手术切除病变肠管极易引起腹腔内污染、肠粘连等并发症[2]。我院2006年9月～2010年2月采用创伤小、恢复快的经肛门先天性巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠患儿32例，经精心护理，疗效满意。现将围术期的护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例患儿中，男23例，女9例；年龄6个月～5岁；临床表现：出生后胎粪排出延迟、顽固性便秘、腹胀、贫血、营养不良等。入院后结合病史体征、钡剂灌肠Χ线检查及直肠肛管测压均诊断为先天性巨结肠，术后经病理检查均确诊为先天性巨结肠。

1.2 护理方法

所有患儿入院后给予术前诊断护理、术前心理护理、术前常规护理、术后常规护理、术后出院指导等。

2 结果

32例患儿均经肛门完成根治手术，术后2 d开始恢复排便功能，术后排便功能首次恢复时间平均为（2.9±0.6）d；术后第 7天出院，平均住院时间为（7.3±1.2）d，术后 3～6个月随访，排便控制均良好，食欲均正常，无一例患儿发生吻合口狭窄。

3 护理体会

3.1 术前护理

3.1.1 术前心理护理 护士首先应根据小儿心理特点，掌握小儿的心理变化和心理状态。其次应了解患儿家长的心理压力和心理焦虑状况等。先天性巨结肠患儿的特点：年龄偏小，心理承受力差，依赖心理较强，患儿机体对手术的耐受力偏低，患儿对手术存在强烈的恐惧感、紧张感、陌生感、排斥感等。患儿家长的特点：对手术存在强烈的疑虑和担心，对患儿过于溺爱，顾虑多，对经肛门先天性巨结肠根治术缺乏了解，思想压力较大等。针对患儿的生理心理特点，护士应以热情、关怀的态度取得患儿的信任，与患儿建立良好的护患关系（如轻轻地搂抱和抚摸患儿），以消除患儿对环境的陌生感和对手术的恐惧心理。手术前1 d护士可到病房和患儿进行交流接触，帮助患儿建立战胜病魔的信心，让患儿达到最佳的配合状态以保证手术顺利进行。针对患儿家长的心理特点，护士需对患儿家长做好解释工作，如介绍术前术后的注意事项、疾病的原因和预后、手术方法的优点、各项操作检查的目的、肠道准备的重要性等。减轻患儿家长的心理压力，与其建立良好的人际关系，使患儿家长积极配合医护人员的各项工作[3]。

3.1.2 术前诊断护理 肛诊检查时，护理人员应陪同患儿并转移患儿的注意力，协助家属配合医生检查，避免患儿因哭闹暴露过多而受凉；X线钡剂灌肠是小儿先天性巨结肠常用的诊断方法，其对选择手术方法和判断病变范围有重要意义，患儿行X线钡剂灌肠时速度宜慢，肛管插入不可过深，不要过多灌入钡剂，明确诊断后即予清洁灌肠将钡剂排出；直肠肛管测压无损伤、经济、简便，是诊断先天性巨结肠患儿的有效方法，检查前护士应向患儿告知检查的方法和目的，检查前半小时可喂服患儿水合氯醛以避免患儿在检查过程中躁动哭闹，为减少刺激感和防止损伤肛门皮肤，插管时动作要轻柔，检查完毕后立即清洁肛门，以协助患儿家长更换衣物以预防感冒。

3.1.3 术前常规护理 因为肠道准备是巨结肠根治术成功的关键环节之一，所以小儿巨结肠根治术术前最重要的护理即是肠道准备。本组所有患儿于入院当日起每日灌洗结肠一次，连续1～4周，根据患儿大便颜色及肠的恢复情况来确定具体洗肠的时间。根据患儿年龄和病情确定12～18 F的引流管。灌肠液使用25～30℃的温生理盐水，其用量根据患儿的体重来确定，按100 ml/kg计算。灌肠时动作须轻柔，灌肠速度应缓慢，肛管插入位置稍深（须通过狭窄的肠段插入扩张的肠段，但切忌用力过度造成肠穿孔），为预防电解质紊乱和水中毒，须注意灌肠注入量与粪水流出量应大致相当。灌肠的同时注意观察患儿面色、呼吸等情况，发现异常及时与医生联系，并采取相关急救措施。术前完成血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等常规检查；饮食护理方面，由于患儿术前灌洗肠道后腹胀减轻，食欲增强，为增强营养和抵抗力，护士应指导患儿进食高蛋白、高热量及高维生素的少渣饮食，如有水电解质紊乱应予以纠正，严重消瘦及营养不良患儿可给予TPN治疗，并可多次少量输入新鲜血液和白蛋白[4]。术前3 d开始服用抗菌药物，为减少肠腔细菌数量和术后并发症，手术前晚和手术当日晨各清洁洗肠一次，然后予以甲硝唑保留灌肠，目的是减少肠腔内细菌总量，减少感染及术后并发症的发生；术前12 h起禁食，4 h起禁水，术晨常规留置胃管及尿管；为降低基础代谢率、迷走神经兴奋性及减少呼吸道分泌物，术前30 min鲁米那钠肌注。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理为避免麻醉清醒前呕吐物进入气管引起窒息，给予患儿取去枕头偏侧卧位，保持呼吸道通畅，持续吸氧2～3 L/min；注意保暖，给予心电监护，严密观察并记录患儿体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等生命体征及患儿的意识状态，一旦发现异常情况及时报告医师并采取相应措施。术后第2天肠蠕动恢复后，可拔除胃管，先尝试进食少量葡萄糖水或白开水，若无腹胀、呕吐等不良反应，可开始进少量半流质饮食，食物以高热量、高蛋白、高维生素的少渣饮食为主，必要时可静脉输注白蛋白等营养液帮助伤口愈合[5]。

3.2.2 肛门护理 患儿术后大便次数增多，因此术后加强肛门护理尤为重要。首先于术后36～48 h取出油纱，每日用生理盐水清洗肛周并使用0.25%碘伏棉球消毒肛周。患儿每次便后注意保持肛周清洁干燥，如肛门周围出现红肿可用烤灯照射并涂抹紫草油。

3.2.3 管道护理 护士应妥善固定各种管道，并保持其通畅。为避免患儿将管道抓扯脱出，可将患儿上肢用约束带束缚。为预防留置尿管期间发生尿路感染，护理人员应每日严格按无菌操作步骤更换尿袋，用络合碘消毒尿道口，每日2次。另外，置管期间护士需详细观察并记录引流管的通畅情况及引流液的性质。

3.3 出院指导

患儿出院后，告知家长为预防发生肛周炎症，应随时保持患儿会阴清洁干燥；饮食方面建议尽量多进食粗粮和水果，同时注意饮食卫生防止腹泻；扩肛是术后预防吻合口瘢痕挛缩狭窄和小肠结肠炎的重要方法，指导家长术后2周开始维持性扩肛，教会家长正确扩肛的方法，告知家长需每天坚持扩肛，持续3～6个月；告知家长一旦出现呕吐、排便困难等症状须立即回院诊治；如无不适，也须按医嘱定期复查。

[1]黄芙蓉.经肛门先天性巨结肠的围手术期护理[J].中国伤残医学,2007,15(5):88.

[2]易军,蒋嘉萍,李涛,等.非开腹式经肛门结肠拖出术治疗小儿先天性巨结肠症[J].中华小儿外科杂志,200l,10(5):265.

[3]黄惠琼,方文花,苏秋.经肛门手术治疗先天性巨结肠的护理配合[J].中国民族民间医药,2010,19(3):166.

[4]万星明,林翠兰,杨毓敏,等.非开腹手术治疗小儿先天性巨结肠的护理[J].临床和实验医学杂志,2006,5(7):1054-1055.

[5]何兴政,张传国.经肛门手术治疗小儿先天性巨结肠18例体会[J].中国现代药物应用,2010,4(7):174.