慢性肺源性心脏病急性加重期合并心肌梗死9例临床分析

高素云

慢性肺源性心脏病(肺心病)是危害人民健康的常见病,具有发病率高、病死率高等特点。肺心病患者常常存在高黏血症,极易诱发或加重心力衰竭[1]。但慢性肺源性心脏病急性加重期合并心肌梗死临床上并不多见,很容易造成漏诊或误诊。故从肺心病人群中及时发现冠心病患者,特别是急性心肌梗死患者,具有重要的临床意义。我院近6年来共收治9例该患者,现就该病产生的发病机制以及漏诊误诊原因进行如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 9例患者均为慢性肺源性心脏病急性加重期的住院患者,经过详细询问病史、体格检查以及有关辅助检查等均符合1997年全国第二次肺心病专业会议修订的诊断标准,经X线胸片、心电图、超声心动图(UCG)、肺功能等检查,排除高血压性心脏病、风湿性心脏病和先天性心脏病[2]。心肌梗死经心电图的动态观察、临床症状以及心肌酶学的改变而确诊。急性心肌梗死诊断标准参照文献[3]。该9例患者均为男性,年龄64岁～82岁,平均73岁,急性加重期3 d～7 d。入院时 9例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰、气喘、发绀、出汗以及右心功能不全等,7例合并有发热、呼吸困难加重、食欲减退等症状,4例合并有糖尿病,5例合并有高脂血症,所有病例均无冠心病病史及心房纤颤病史。

1.2 临床表现 所有患者均有不同程度的发热、呼吸困难加重,且血白细胞总数偏高、红细胞计数明显偏高、胸部X线检查存在肺部斑片状阴影,其中3例有胸骨后压榨性疼痛,6例以上腹部痛为著。

1.3 心电图以及心肌酶学变化 9例患者均有不同程度的心肌酶学增高,6例为下壁心肌梗死,3例为广泛前壁心肌梗死。

1.4 误诊情况 3例患者临床症状比较明显且经心电图和心肌酶学检查及时得到确诊,其他6例心肌梗死的临床症状不典型,只在入院时或治疗期间出现发热、呼吸困难加重,而无心前区疼痛或胸痛等症状,也无心电图的特征性改变,均被误诊。其中误诊为心肌供血不足4例,早期复极综合征2例。误诊时间为6 h～24 h。

1.5 治疗及预后 所有病例均常规给予吸氧、抗感染、解痉、平喘、强心、利尿以及呼吸兴奋剂等治疗。确诊后患者均给予抗缺血、抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块及扩张冠状动脉和心肌细胞代谢药物(1,6-二磷酸果糖)治疗,8例患者胸痛均于30 min至2 h内缓解,1例患者遗留ST段持续不降。

2 讨 论

2.1 发病机制 慢性肺源性心脏病急性加重期合并心肌梗死,目前临床上并不多见,文献报道也很少见。分析慢性肺源性心脏病急性加重期合并心肌梗死的发生与下列因素有关:①所有患者在发生急性心肌梗死时均存在肺部感染(有发热症状、血白细胞总数偏高、胸部X线检查存在肺部斑片状阴影),故心肌梗死可能与感染控制欠佳有关。Clayton等[4]研究发现,在呼吸系统感染后1周～2周内,发生急性冠脉综合征的风险增加2～3倍,尤其是感染后最初72 h内,这种风险更为突出。炎症在动脉粥样硬化的发生、发展中起重要的作用,Maidjid等[5]研究显示,急性感染可以迅速加重冠状动脉的炎症,可能会触发斑块不稳定和破裂,从而引起急性心肌梗死。②慢性肺源性心脏病急性加重期患者有显著的血液流变学异常[6]:由于感染、缺氧、二氧化碳潴留等致继发性红细胞增多,血细胞比容增大,急性期应用大量利尿剂导致血液浓缩;另外长期慢性感染导致血小板功能亢进等使血液黏度增高,血流淤滞,尤其是在急性加重期,上述改变更为显著。血液呈血栓前状态,具有高黏度、高凝固、低纤溶性等特点[7],易于形成血栓。③严重心力衰竭是静脉回流受限,心排血量降低,造成冠状动脉系统供血不足而易形成血栓。④老年患者常常有多种疾病并存,如糖尿病、高脂血症等导致动脉硬化,故年龄较大,具有动脉硬化基础的患者更易发生梗死。本文9例患者均为老年患者即充分说明这一点。

2.2 误诊原因分析 本组误诊率高达70%。分析其原因:①对本病并发症认识不足,致警惕和重视不够。本文2例患者,在心肺功能衰竭治疗好转的情况下,出现了与病情不符的上腹部疼痛,伴有恶心,呕吐,按胃病治疗而忽视了心肌梗死,直至18 h和24 h后出现明显的胸痛。幸好经过及时有效的治疗才避免例病情进一步恶化。②临床表现不特异。肺心病急性加重期并心肌梗死在胸痛出现前有与自发性气胸、胸膜炎相似的临床表现,未表现出典型的心前区持续性疼痛,而以胸闷、呼吸困难加重为主,可能与老年人对疼痛不敏感有关。易于漏诊和误诊。③缺乏必要的检查。心肌酶及心电图动态监测队心肌梗死固然很重要,但是忽略了对肺心病急性加重期血液高凝和血栓前状态进一步检查和监测,说明临床经验不足。本组这方面教训深刻。

对于老年慢性肺源性心脏病急性加重期的患者,应当积极筛查冠心病的危险因素,特别是当患者伴有肺部感染征象及呼吸衰竭,突然出现胸闷加重时应警惕急性心肌梗死的发生,以免漏诊及误诊。

[1]李建平,沈培南,麦炜颐.强心利尿合剂与肝素治疗慢性肺心病急性期46例[J].新医学,2000,31(3):149-150;153.

[2]曾玉兰,杨荣时.参麦注射液对慢性肺心病患者左心功能的影响[J].新医学,2002,33(3):150-151.

[3]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编委会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35:295-304.

[4]Selcuk H,Maden O,Selcuk MT,et al.Documentation of impaired co ronary blood flow in chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Cire J,2010,74:346-352.

[5]Maidjid M,Vela D,Khalili-Tabrizi H,et al.Sy stimic infections cause exaggerated local inflammation in atherosclerotic coronary arteries:Clues to the triggering effect of acute infection on acute coronary sy lndromes[J].Tex Heart Inst J,2007,34:11-18.

[6]张彦华.慢性肺心病血液流变学的改变[J].临床荟萃,1994,9(9):406.

[7]郭欣然,翁育清,谢灿茂.肺心病血栓前状态及抗凝干预疗效分析[J].中国实用内科杂志,2002,22(8):479-480.