DHS治疗转子间骨折45例分析

吴荣光 向贤桃

(湖北巴东县中医院骨伤科 湖北巴东 444300)

我院自2005年1月至2008年12月使用动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折45例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例股骨转子间骨折患者中,男性20例,女性25例,年龄45～83岁,平均年龄64岁,其中65岁以上38例,左侧18例,右侧27例。骨折按Tronzo-Evans分类[2]:Ⅱ型18例,Ⅲ型22例,Ⅳ型5例。致伤原因:跌倒致伤24例,车祸外伤15例,高处坠落伤3例,塌方致伤3例。入院前有基础疾患者28例,占62.2%,其中高血压病19例,冠心病11例,慢支并肺气肿10例,脑萎缩1例,慢性胃炎2例,营养不良2例,糖尿病2例,合并硬膜外小血肿1例,合并血气胸1例,合并肾挫伤1例。每天抽烟大于20支以上者9例。伤后3.5h～6d就诊,入院后完善各项辅检,行患侧胫骨结节牵引或皮牵引,择期手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 病人入院后在局麻下行患肢胫骨结节牵引,年龄大者采用皮牵引,牵引重量为体重的1/7～1/10,完善术前检查。有他科疾患者请相关科室会诊,协助治疗。如血压控制在160/100mmHg以下；有抽烟嗜好者嘱其戒烟；慢支并肺气肿者应用抗生素及雾化吸入；有营养不良者纠正贫血,使Blood HB.>8g/L,低蛋白血症输白蛋白>30g后可考虑手术；糖尿病患者将血糖控制在<8mmol/L；入院后6～11d手术。

1.2.2 手术方法 全麻或腰硬联合麻醉,仰卧位,在c臂X光机透视下闭合牵引患肢外展、内旋复位,成功后,常规消毒铺巾,作股骨近端外侧切口(清除骨断端凝血块及周围崁入软组织)切开皮肤,皮下组织及阔筋膜,切开股外侧肌,显露大粗隆及粗隆下10～12cm,自股骨大粗隆下2～2.5cm处用130°或135°DHS导向器向股骨头部钻入导针[3],直达股骨头软骨下0.5cm处,测量导针长度,通过导针向股骨头颈部扩髓,攻丝(骨质疏松者可不攻),拧入相应长度滑动拉力螺钉,向钉尾套入DHS侧钢板,用皮质骨螺丝钉将钢板固定于股骨干,拔出导针,安装并拧紧滑动拉力螺钉尾帽。必要时近端增加1枚空心钉放旋转,小转子骨折未处理。透视见复位满意,仔细止血,抗生素盐水冲洗伤口,逐层缝合至皮肤。

1.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素5～7d并监测血常规；术后镇痛；老年人需抗凝治疗并查血D-二聚体；术后穿丁字鞋。麻醉清醒后逐渐在床上坐起,鼓励病人早期行功能锻炼,术后第1天即可行下肢肌肉舒缩运动及踝关节、足趾活动,术后1周在床上活动患髋、膝关节。根据病人身体状况及术中内固定情况决定下床活动时间。病人身体强壮、内固定牢固者可在术后7～10d扶拐活动。老年人一般需2～3周后扶双拐并在家属陪同下站立逐渐过渡至部分负重。术后1、3个月分别拍片复查,骨折愈合后弃拐行走。

1.2.4 中药治疗 根据骨折三期辩证用药,早期活血化瘀,消肿止痛。对年老体弱者,用三七、丹参等活血止痛之品,不宜重用桃仁、红花[4],使瘀去而不伤新血。中期以接骨续筋、和营通络为主,用活血通络汤加减。后期养气血,壮筋骨,可服健步虎潜丸等。还可针对患者基础疾患随证加减,用药应按病情的标本轻重缓急,分析矛盾的主次,强调整体观念,辩证施治。

2 结果

本组45例患者伤口均一期愈合,术后随访9～24个月,平均16.5个月。1例iv型患者合并糖尿病、高血压病,滑动拉力螺钉切割股骨头,改用骨水泥型人工半髋置换处理。其余44例骨折均愈合,无髋内翻畸形,无钢板断裂及螺钉松动。2例患髋活动稍受限,经过理疗、中西医结合治疗后好转。髋关节功能根据Harris评分,优27例,良15例,可2例,差1例,优良率93.3%。

3 讨论

保守治疗该病,住院时间长,易产生各种并发症,易致畸形愈合。以往固定器材如鹅头钉、多根克氏针、角钢板,因各种原因现已少用,而人工关节置换治疗费用较高,远期疗效尚不肯定。DHS结构比鹅头钉坚固,为目前治疗股骨粗隆间骨折的首选方法[5]。可满足早期起床活动的需要,减少并发症发生。

DHS是由粗螺纹拉力钉,套筒钢板,加压螺纹钉构成,符合股骨上段生物力学特点,允许骨折断端间的滑动,且随着滑动骨断面,尤其是内侧骨皮质将处于更加紧密接触,而接近正常位置,避免了髋内翻的发生,降低DHS的张力,有利于骨折的愈合。而后者有可进行降低DHS负荷,使不稳定型骨折的恢复形成良性循环。DHS抗旋转能力差,失败率为5%[6]。有近端骨折块内翻致头钉切除之弊,不适宜固定逆转子间骨折[7]。这是我们在临床中需注意的。

中药具有改善骨折部位的血液供应,促进局部血肿的吸收与机化,促进骨折部位骨基质钙盐沉积,提高骨痂的质量及生物力学性能。还有促进生长激素的分泌及对骨生长因子的调控作用[8]。

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[3]荣国威,王承武,王满宜.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2005:913.

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[6]Babst R , Renner N,Biedemann M,et al.Clinical results using the trochanter stabilizing plate(TSP):the modular extension of the dynamic hip screw(DHS) for internal fixation of seleted unstable intertrochanteric fracture[J].J Orthop Trauma,1998,12(6):392.

[7]田伟.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:452.

[8]宋振飞,周肃陵,张云飞,等.中西医结合治疗股骨干骨折内固定失效骨不愈合15例[J].中国中医骨伤科杂志,2007,15(1):52～53.