卒中后抑郁发病机制的中西医研究进展

2011-02-21段佩鑫吴松鹰

中西医结合心脑血管病杂志 2011年1期

段佩鑫,吴松鹰

卒中后抑郁症(post stroke depression,PSD)是发生在脑卒中后的一种以情绪低落、自责自罪、兴趣减退为主要表现的情感障碍性疾病。国外PSD发病率在20%～79%,但多数在30%～50%[1];国内PSD的发病率为34.2%～76.1%[2]。PSD不仅影响患者的生存质量,并且很大程度上阻碍了卒中患者神经功能和认知功能的康复,增加了卒中患者的病死率,给患者带来躯体上和精神上痛苦,增加了家庭和社会的负担。PSD发病机制一直成为近年来研究热点,本文就PSD发病机制从中西医两个方面阐述如下。

1 西医发病机制

1.1 内源性机制学说 5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)和去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)是机体内重要的神经递质,它们与人类精神活动特别是感情活动密切相关。5-HT水平降低可直接导致患者出现绝望、无助、情绪低落、缺乏自信心、注意力不集中等症状;NE参与情感、认知、思维、理解和推理等精神活动的调节。“内源性学说”认为PSD的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关。卒中病变损害了脑干蓝斑等结构,向左侧丘脑和左额叶投射的NE能和5-HT能神经元及其传导通路,致使NE和5-HT含量下降而导致抑郁。Wiart等[3]在研究中发现PSD患者的脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟基吲哚乙酸(5-hydroxy-indoleacetic acid,5-HIAA)的含量明显下降。Moiler等[4]研究表明,急性卒中后PSD患者边缘系统和中缝核5-HT代谢显著下降,应用选择性5-HT再摄取抑制剂治疗有效。临床上用增加单胺类递质的抗抑郁药物治疗后,PSD患者抑郁症状好转,亦支持这一观点。

1.2 反应性机制学说认为脑卒中患者病后遗留语言、肢体功能障碍等,及由此带来的社会或/和家庭角色的改变,使其产生了无用感、绝望感和包袱感等心理平衡失调,这些负性因素导致或促进了患者抑郁症状的出现,它是家庭、社会、生理等多种因素影响导致脑卒中后的生理及心理平衡失调而致的反应性抑郁状态。肢体功能障碍与PSD的发生显著相关神经功能缺损与日常生活能力下降直接影响患者的生存质量[5],与PSD的产生有着明显关系;PSD患者由于自信心不足,自我评价低,又延迟了其神经功能的恢复。因此,早期及时治疗卒中患者可促进卒中躯体功能的恢复,并对PSD起到预防和早期治疗的作用。

目前,多数研究者认为支持PSD并非是单一因素影响的结果,其发病是多因素综合作用的结果。

2 发病相关因素

2.1 神经解剖学因素 20世纪80年代Robinson等提出左半球前部损伤较其他部位损伤更易引发 PSD,且抑郁程度更重[6,7]。左侧大脑半球损伤与抑郁相关,尤其是左额叶和左侧基底节病灶的发病率更高,且与抑郁的严重程度明显相关,认为是损伤了上述区域内的NE和5-HT能神经元通路,使去甲肾上腺素和 5-羟色胺含量下降而导致抑郁[8-10]。Singh等[11]进行的前瞻性研究表明,右半球病变发生抑郁症约占50%,而左半球病变仅占17%,且靠近额极的病变与脑卒中后抑郁程度具有特异相关性关系,说明无抑郁的半球偏利性。

2.2 神经功能缺损除病变部位外,研究中关注最多的是神经功能缺损程度与PSD发病的关系。大多数研究者认为,神经功能缺损与PSD密切相关,神经功能缺损明显的患者不仅PSD发病率明显增高,而且抑郁症状又阻碍神经功能康复。有研究发现,卒中急性期PSD严重程度与ADL评分相关,而且3～6个月随访时抑郁严重程度也与住院时ADL评分相关[12]。神经功能缺损程度与抑郁发病率呈正相关,神经功能缺损严重,患者所承受的心理打击越大,就越难调节自身心理状态[13]。

2.3 炎症反应炎症反应在PSD发病中的作用逐渐成为当今的研究热点。PSD患者存在炎性细胞因子水平升高,而抗抑郁药可降低其水平。王东林等[14]推测细胞因子可通过以下几种方式促进抑郁的发生:①可影响突触内单胺递质浓度及更新、或影响单胺受体的数量及功能、或作用于单胺转运体而引起单胺递质功能下降;②可强效地激活下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴,阻碍皮质激素对HPA轴的负反馈,造成HPA轴活动过度;③可通过多种途径损伤情绪中枢的神经可塑性促成抑郁。重要的致炎因子包括白细胞介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-18等,这些细胞因子在卒中急性期表达增多[15-17],引起相应炎症反应(尤其在边缘系统)且广泛激活吲哚胺2,3-双加氧酶,导致旁边缘系统如额叶腹侧面、颞极及基底节区5-HT耗竭,由此产生大脑生理机能失调引发抑郁。

2.4 年龄和性别随着年龄的增长,脑血管的发病率亦随之提高,因而伴发抑郁症的可能性越大。在性别方面抑郁发生率国内外报道基本一致。龙洁等[2]在对520例脑血管病患者的调查中发现两性患抑郁症的人数几乎相当,但她认为由于人群构成比中包含男性脑卒中发生率高的因素,所以实际上女性更易患抑郁症。然而国内仍有不少研究认为PSD的发生与性别、年龄无显著的相关性[18,19]。

2.5 其他因素多家研究报道[2,20],先前有脑卒中和抑郁症史、文化程度、卒中性质、性格内向不稳定、脑卒中后社会支持的质量、护理人员和家庭护理满意程度均与脑卒中后抑郁的发生明显相关。

3 中医发病机制

中医认为PSD属于中医学郁证范畴,其发病与中风后经脉痹阻、脏腑阴阳失调有关。现代医家大多认为本病病因病机为中风后气机逆乱,痰瘀内生损及人体阴阳气血,使脑神失养,神失所藏而发病,病变在脑,与肝、心、脾,肾有关,病多虚实兼见。早在《内经》中即有“忧愁者,气闭塞而不通”。金元时期,朱丹溪提出气郁,血郁,痰郁,湿郁,热郁,食郁的六郁学说,认为气郁为先,而后血、痰、热、湿、食等诸郁才能形成。张景岳将病变中的内生之郁与情志所伤之郁加以区分,提出因病而郁和因郁致病。因郁而病多为实证,因病致郁多为虚证。PSD属因病而郁,其病机多为本虚标实。金普放[21]从卒中的病理特点风、火、痰、虚、气、血着手,探讨卒中后抑郁症的发病关键有二:第一,风、火、痰、瘀蕴结于内,不得宣泄,上犯清窍,神明失用,因实致郁;第二,气虚及阴血不足,心神失养,神不守舍,因虚致郁,临床多见虚实兼夹之证。

郁证作为中风之变证,主要是由情志不舒、气机郁滞所致肝郁血瘀引起。张滨斌等[22]从肾而论认为PSD虽病位在脑,但病理基础在肾,肾虚精亏则是其根源所在。张金生[23]强调肝为起病之源,脑为传病之所,PSD初期以肝郁为主,中期则以肝脑同病为主,后期以脑病症状为主、肝病牵制脑病。余尚贞[24]将卒中后抑郁症的病因概括为情志致病,原发于肝。病理特点为气滞血瘀阻于脉络;厚浊水谷精微积于脉络,使脉络受阻不畅。病变过程中涉及心、脾、肾三脏,临床尚可见心、脾、肾虚的症候。李侠等[25]认为本病以肾虚为本,气滞、血瘀、痰郁为标。许朝刚[26]病机归结于阴虚火旺,上扰神明。马云枝[27]认为PSD系情志失调,肝之气血不能条达舒畅而致病。肝郁日久乘脾,使气血生化不足;又抑郁继发于中风之后,而中风在本为肝肾阴虚、气血衰少,在标为风火相煽、痰湿壅盛、瘀血阻滞、气血逆乱;进入恢复期后,风、火、痰、气等病理产物相继得以消除,而瘀血浊毒贯穿始终,所以血瘀肝郁是PSD的主要病机。过伟峰[28]认为情志所伤为治病诱因,肝气郁结为主要病机,脏腑虚衰是病理基础,肝肾下虚、痰瘀阻窍是病理特点,因病而郁与因郁而病互为因果,而以因病而郁为主。综上所述,卒中后抑郁症的形成以脏腑虚衰为病理基础,在此基础上因情志不遂致气机郁滞,气血阴阳失调,脏腑功能失调,精神异常改变。

4 小结与展望

PSD的发病机制十分复杂,目前确切发病机制尚未明确,不能用单一机制去阐述,它是由单纯的神经生物学机制或社会心理学机制发展为多因素共同参与的社会-心理-生物学机制。虽然目前对于PSD发病机制的研究取得了一些进展,但仍需全面系统的研究相关危险因素与PSD发病机制的相互作用及关系,这样有助于临床医师及时识别PSD高危人群,及时采取心理及药物等措施干预治疗,以有效预防或减轻PSD所引起的危害,提高患者的生活质量;对于PSD西医的治疗手段目前相对单一,并且副作用普遍存在,由于中医药具有其独特的优势所在,因此对于中医诊疗的研究也日趋深入,而中医病机的明确是辨证论治成败及遣方用药的重要依据,但目前对于中医病机仍缺乏规范统一的认识,很难体现疾病发展演变的规律,这就影响到对疗效的准确评估,并且近年来中医药对于PSD的中医病因病机以及临床证候学的分析与探讨仍比较局限,对其研究多建立在过去郁病研究基础之上,并不能凸显出本病在卒中后的病机特点及临床意义,因此可以明确对卒中后抑郁状态中医病因病机的进一步研究的必要性,有必要采用临床流行病学方法,利用中医整体观念,探讨及阐述其中的相关特点,为中医药对脑卒中后抑郁的预防和干预提供有效的理论依据,从而指导中医临床用药。

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