公立医院法人治理结构改革新探——以马鞍山市市立医疗集团为例

霍秀红，王　娜(.南京师范大学 公共管理学院，江苏　南京　0046；.南京旅游职业学院 工程技术系，江苏　南京　00)

一、马鞍山市成立市立医疗集团的背景

面临卫生改革的大背景、大趋势，基于马鞍山市公立医疗机构仅占全市医疗资源总量的一半不到，且除市人民医院外，其余几家医院规模小、技术力量薄弱、服务能力低下的现状，市委、市政府领导班子多次召开会议、外出考察，认真思考、反复研究，在总结、借鉴外地成功经验和做法的基础上，结合本市具体情况，提出了全市卫生改革基本方案。2008年2月，马鞍山市委、市政府下发了《关于深化全市卫生事业改革和发展的若干意见》(马发[2008]4号)，拉开了全市医疗卫生体制改革的序幕。随着改革的深入，如何解决好管办分开后公立医院的发展问题是改革中面临的一个重要难题。从国内外医疗服务体系改革经验来看，走规模化、集约化发展之路是一种比较成功的模式和发展趋势。因此，根据市委、政府《关于印发马鞍山市市立医疗集团组建方案的通知》(党办[2008]19号)，马鞍山市市立医疗集团(以下简称“医疗集团”或“集团”)，在2008年6月7日正式挂牌成立。建立符合省情、市情的法人治理结构，实现新医改方案中提出的“落实公立医院独立法人地位”的要求和目标，是医疗集团成立后一直思考和探索的课题。

二、医疗集团法人治理结构的模式设计

医疗集团作为我国东部中等发达地区一个地市级政府举办的公立医院管理中心，处在一个小区域内。它建立相对完善的法人治理结构，其主要目的是理顺各种关系，提高效率，提升医疗集团的小区域竞争力，最终实现政府委托举办公立医院的目标。

医疗集团法人治理的基本原则是，治理尊重比例，决策集思广益，执行职业管理，监督相互制衡，最终达到提高组织效益。

借鉴国内公立医院法人治理结构设计方面的经验教训，我们认为，医疗集团法人治理结构的模式设计可以表述为：集团董事会中心的双层监管独立行政事业法人。具体有以下四点：

第一，董事会中心。医疗集团现有由政府任命的总院长(兼党委书记)、党委副书记、副总院长组成的集团领导班子，从形式上看，带有明显的经营管理者色彩，从法人治理结构上来看，只拥有执行权。我们认为，集团应建立董事会中心。集团董事会在法人治理结构中行使部分股东会职能和全部董事会职能。政府应该明确把公立医院的资产部分所有权和全部使用权以及土地使用权授权给集团董事会，使集团真正具有独立行政事业法人地位。同时，政府作为公立医院的所有者应对公立医院的财产责任承担补充清偿责任，原有的政府投入机制不变。

第二，独立行政事业法人。医疗集团的法人定位应为独立行政事业法人。这个类型的法人有以下几个要点：(1)政府是出资者，集团是国有资产的使用者和经营管理者。作为事业单位，由于承担了政府办医职能，政府应对集团的财产承担补充清偿责任和正常的投入机制；(2)对集团而言，作为独立行政事业法人，通过政府授权或签订出资者与使用者(经营管理者)的委托代理协议，确认政府将公立医院资产委托给集团使用、经营；(3)政府作为出资者，依法享有出资者任命经营管理者、监督和重大事项决策权，但不得干涉集团行使独立法人权利；(4)集团法人拥有对所属医院的决策权，可以对集团内部各项权利进行合理配置与制衡；(5)集团内部的法人治理由于受到产权的不完全与责任的不独立而不能不受到制约，政府可以建立必要的内部和外部监督机制。

第三，董事会授权的各分支医疗机构经营管理层。按集团章程规定，集团以发文授权或集团与各分支医疗机构签订协议的形式，明确集团对各分支医疗机构的委托代理关系。明晰集团和各分支医疗机构的责任、权利、义务和利益。各分支医疗机构法人作为集团医疗服务产品的生产者行使对各分支医疗机构的日常经营管理权。

按照集团章程规定，各医院院长、中心主任由董事长提名，董事会聘任。各医院、中心副职职数、岗位设置由集团董事会决定。各医院、中心副职由各医院院长、中心主任提名，由集团董事会聘任。各医院院长、中心主任及其副职组成各医院、中心的经营管理层，实行各医院院长、中心主任负责制。各医院、中心对外也是独立的事业法人单位。在日常经营管理范围内，各医院、中心独立对外承担法律责任。在有证据证明由于集团的原因致使医院的责任能力不足之条件下，由集团按比例承担补充清偿责任。各医院二级科室设置，由医院经营管理层决定，科室负责人由医院院长聘用。各医院经营管理层应与各科室负责人签订目标管理责任书，明确医院对各科室的授权和各科室的责任、权利、义务及利益，实行定期目标考核和过程监管。

第四，双层监管。针对目前公立医院监管机制缺失现状，我们认为医疗集团在监管机制上应有所创新，结合医疗集团的法人治理结构的特点，集团的监管不宜采用单一的监管方式。集团本身是独立的法人实体，市政府把人、财、物的使用权、决策权、支配权都交给了集团。所以集团作为整体，必须接受来自市政府及相关部门的监管，这是外层监管。医疗集团下属的各医疗机构从集团自身来说是分支机构，理应接受集团的监管，同时各分支医疗机构从法律层面上看，其又是独立的法人实体，医疗机构尽管属于集团下属的分支机构，但是其在运作过程中又是作为独立二级法人实体对外负责。各分支医疗机构既是集团分支机构，但又没有完全丧失独立性。所以在对集团外层监管之外，同时必须形成针对其运行情况进行监督的监管机制，我们称之为内层监管。马鞍山市立医疗集团的监管机制就是由外层监管和内层监管共同构成的立体监管体系，两种层面监管机制的相互配合、协作，有利于真正实现集团监管效率的高效化。

三、马鞍山市公立医院法人治理模式需要关注的几个问题

马鞍山市公立医院法人治理模式的设计，充分借鉴了外地的成功经验，也有自身的不同之处，符合全市卫生事业改革发展要求，是具有马鞍山特色的公立医院管办分开改革模式。但需要关注以下几个问题：

1.法人产权明晰是建立医疗集团法人治理结构的基本前提

产权又称财产权，由所有权、经营权(又称管理权)、使用权、收益权、处置权等组成。集团法人治理结构的建立，关键在于法人产权的明晰，有效的治理结构的形成必须要求法人产权具备相应的制度安排。在明确“两权分离”(所有权和经营管理权)的基础上，以处理好所有者与经营管理者关系为主线，明确划分公立医院出资人、决策机构、经营机构和监督机构的各自的责任、权利、义务。政府对医疗集团法人授权应明确把公立医院的资产所有权、使用权、经营管理权、收益权、处置权一并授予，使集团真正具有独立行政事业法人地位，从而在保证公立医院的公益属性的前提下，建立起真正具有活力的法人治理结构。

2.建立投融资管理平台是 “办”好公立医院的重要举措

投融资管理中心是为进一步推进“管办分开”改革、解决好如何“办”医院在经营层面上的创新。根据市委、市政府〔2008〕4号文件精神，医疗集团承担市政府办医职能，但由于医疗集团为独立行政事业法人单位，下属各分支医疗机构为二级独立法人，难以建立统一的投融资平台。投融资管理中心的成立，将企业经营管理模式移植到事业性的公立医院，为医疗集团实施公立医院的投资、管理、运营提供了平台。这种移植，没有影响到医院的公益性质，并且还提高了公立医院的运行效率，提升了公立医院的经济实力，能有效解决如何“办”医面临的难题。

3.实行内、外部监管相结合的监管模式是公立医院提高运行效率、发挥公益属性的有力保证

针对目前公立医院监管机制缺失现状，医疗集团在监管机制上应有所创新，不宜采用单一的监管方式。医疗集团本身是独立的法人实体，市政府把人、财、物的部分所有权、使用权、决策权、支配权授权给了医疗集团，所以医疗集团作为整体，必须接受来自市政府及相关部门的监管，这是外部监管。作为内部监督机构，医院监委会应依据国家法律、法规以及董事会决议，监督医疗集团各分支机构的内外运营情况，保证国家、医院及职工的合法权益；各医院、中心既是医疗集团分支机构，但又没有完全丧失独立性，所以必须形成针对其运行情况进行监督的监管机制，这是内部监管。

医疗集团的监管机制就是由内部监管和外部监管共同构成的三维立体监管体系，两种层面监管机制的相互配合、协作，有利于真正实现集团监管效率的高效化。

此外，我们还要关注的是由于医疗集团为独立行政事业法人单位，在职能上履行公立医院的应保持公益性质不变，在人员身份上应保持事业单位人员身份不变。这对稳定医疗卫生队伍，促进公立医院发展起到体制上的保证作用。

总之，建立集团化公立医院法人治理结构，在宏观上，有利于加快政府职能转变步伐，优化医院资产布局，从各个层面调动其积极性和创造性；在微观上，医疗集团享有完整的法人产权，通过资产使用的权利，有利于实现公立医院国有资产保值增值和提高国有资产使用效率。从而从体制上和机制上保证了马鞍山市公立医院健康有序地发展。

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