论“十二五”时期我国全民基本医保体系建设——基于“神木医改”的再思考

□ 吴锦良 蔡延东

论“十二五”时期我国全民基本医保体系建设
——基于“神木医改”的再思考

□ 吴锦良 蔡延东

“神木医改”自实施以来一直是社会各界关注的热点。该医改方案结合本地实际情况,通过理顺管理机制,加大财政投入,增加医疗服务供给等措施切实解决了全县近 40万城乡居民的医疗问题,率先实现了全民医保。神木的改革为我国全民医疗保障体系建设提供了很好的样本。本文从分析和总结神木的改革经验出发,提出了我国“十二五”时期大力推进城乡基本医疗保障体系建设的基本构想和路径选择。

十二五;神木医改;全民基本医保

“中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议”明确提出要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”、“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系,逐步提高保障标准”①“中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议”,2010年 10月 18日中国共产党第十七届中央委员会第五次全体会议通过。等要求,这意味着覆盖城乡、保障水平较高的基本医疗保障体系建设将成为“十二五”期间医疗改革的一项重要任务。回顾近几年各地医保改革,“神木医改”成为一个最具研究价值的创新实践。2009年 2月 9日,陕西省神木县人民政府印发了《神木县全民免费医疗实施办法》。此《办法》出台正好赶上我国新医改方案在全国范围内征求意见之时,再加上此方案名称中存在“全民”、“免费”等字样,其意义正好触及到医改的焦点,触动了已被“看病难、看病贵”折磨了多年的老百姓们的神经,轰动效应明显。“神木医改”在很大程度上开阔了我国医改的改革思路,它对于我国“十二五”期间覆盖城乡的基本医疗保障体系建设具有重要的研究价值。

一、神木医改:建立全民基本医疗保障制度的尝试

神木医改之所以受到如此高的关注,原因在于它突破了很多现有体系的束缚,在很多方面进行了创新,对于全国范围内的医疗体系改革起了很好的示范作用。

(一)神木医改的主要做法

2009年 2月,神木县人民政府关于印发了《“神木县全民免费医疗实施办法”的通知》①神政发〔2009〕3号。,《通知》成为神木医改的政策依据,其主要内容包括:

1.改革管理体制,明确管理责任

理顺医改的管理体制是推进医改的重点。神木由县委书记“挂帅”,组建了专门的机构“神木县康复工作委员会”。该部门的责任是制定并执行医改的相关规定。由于神木医改坚持的是政府作为医疗服务的购买方,医院为提供方,患者为需求方的原则,因此,康复委员会核心是代表公众利益,不仅防止民众过度医疗消费,同时加强对医院的监管。另外,该机构负责对现有医现有疗机构进行定点资格审定,对于不符合规定的医院有权要求其整改甚至取消其定点医院资格。专门的医改机构设置对于理顺各方面关系,落实责任,加大政策的落实图谋起到非常关键的作用。

2.实施覆盖城乡的全民免费医疗制度

全民免费医疗对象为全县干部职工和城乡居民。具体包括县属党政机关和事业单位的干部职工,县属国有企业、社会团体、民营企业、私营企业中神木籍户口的职工,神木籍户口的城乡居民。未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。

全民免费医疗基金组成为:①县医保办收缴的基本医疗保险基金;②王晨:神木医改周年记[J].西部大开发,2010,(6):66县合疗办收缴的合作医疗基金;③社会募捐的资金;④县财政拨付的资金。全民免费医疗基金由财政局社保科设立专户管理,专款专用。具体由医保办和合疗办根据全民免费医疗支出需要报康复办审定后,财政局社保科予以及时拨付。

3.实行门诊医疗卡制度

“免费医疗”实行门诊医疗卡和住院报销制度,参加合作医疗的城乡居民均可享受每人每年 100元门诊医疗卡补贴待遇,职工基本医保卡延续原政策。门诊医疗卡超额自负,结余资金可以结转使用和继承。

4.实行住院报销制度

住院报销制度也设定了起付线,乡镇医院住院报销起付线为每人次 200元,县级医院为每人次400元,县境外医院为每人次 3000元。起付线以下的住院医疗费用由患者自付,起付线以上符合规定的费用才可全部报销,超范围费用仍需自费或按比例报销。每人每年报销医药费不得超过 30万元。因病情变化确需转院治疗的,须由初诊医院医疗专家小组会诊同意后出具转院证明,并报县医保办或合疗办备案,方可转院治疗。转县境外医院治疗的各种检查费用由患者自付,医药费按 70%的比例报销。此外,还明确了一般医疗费用报销管理和特殊病情需要的营养药品、大型医疗设备诊断检查以及特殊医用材料治疗费用的报销比例。

住院可完全免费的范围包括一般检查费、治疗费、药费、手术费、普通床位费、护理费。因病情需要做器官移植或导管、支架等介入治疗的,国产材料报销 90%,进口材料报销 70%;CT、ECT、核磁共振等检查报销 90%。特殊病情需要营养药品或血液制品的,相关费用报销 80%～90%。有专家分析认为,神木的“全民免费医疗”政策性质与医疗保险相同,但保障水平很高。比如把导管、支架等昂贵耗材也列入报销项目,而且报销比例高,这是一般医保做不到的。

5.开放医疗服务市场,增加服务供给

与其它地区有比较大的差异的是,神木当地民营资本已经大量进入医疗服务领域。1998年以前,神木县拥有三家公立医院:县医院、妇幼保健院和中医院。1998年,在国企改制大潮下,妇幼保健院率先改制成民营医院,并更名为第二人民医院。此后,县医院将中医院合并,成为神木县唯一一家公立医院。“由于市场需要,越来越多的民营资本进入医疗领域。如今,神木县共有 14家医院,除县医院外,其余 13家皆为民营。②”在推进全民免费医改革过程中,政府以购买者的身份选择服务的提供者。政府通过制定竞争机制,按照医院人员情况、设备设施、科室设置等六项标准打分并按分数高低选定定点医院。由于民营资本大量兴办医院,因此政府在选择服务提供者时空间非常大,可以保证服务的质量和水平。另外,政府在医疗领域放开社会资本的进入,增加医疗卫生服务的供给,缓解供给与需求不平衡的矛盾,那么政府就可以将有限的医疗资源向贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区倾斜,促进医疗资源的公平分配,进而为高水平的全民医保打下良好基础。

(二)神木医改的实施状况分析

神木地处我国西部,一个人口仅有 40万的陕北小县,它是否有能力持续实施覆盖城乡全体居民的免费医疗制度?神木医改地实施效果究竟怎样?神木模式得花多少钱?会不会让财政难以为继?神木模式能不能被更多的地方借鉴?但随着时间的推移,这一系列问题的答案也就逐渐清晰地呈现在我们面前。2010年 3月,神木全民免费医疗运行一年的数据终于出炉,2009年实行全民免费医疗总花费是 1.49亿。1.49亿中,因为原有的中央省市配套的医保基金是 3000万,所以神木因实行全民免费医疗,增加的财政投入是 1.21亿,原定 1.5亿的财政投入预算没有花光,由于实行全民免费医疗,住院报销的比例从原来的 40%提高到了 84%,住院病人中来自农村的患者占 93.3%。①CCTV《新闻调查》:“医疗可以免费吗”http://www.sina.com.cn,2010-03-29.

上述数据回答了人们心目的一系列问题。

1.神木医改并未带来财政困难

神木县卫生局副局长郭永田说:“至于对我县财政是否能够持续承受的担心,其实大可不必。我们自 2008年初开始进行了为期 1年零 3个月的调研论证,就资金费用反复测算,通过对 2005年至2007年全县医药费用状况的核查,计算出 2009年全县医药费用大概需求在 1.5亿元至 1.8亿元之间。从这一年的实际报销数额上看,并未超出测算范围。”②“免费医疗满一年”,《大庆日报》2010年 4月 10日。截至 2010年 2月底,神木全县累计报销医药费 1.42亿元,完全在预算控制范围之内。

2.神木医改彰显社会公正

神木医改在历史上第一次将广大农民一视同仁地纳入到了基本医疗保障范围,这使社会公平性、正义性迈上了一个标志性的台阶。神木县康复工作委员会办公室主任张波在接受记者采访时说:“我们全年下来,农民是最大的受惠者,他占了 93.36%,就是我们花了这么多钱干啥了?是让好多没钱看病,看不起病、因病返贫的农民得到了最大的根本问题的解决。”③CCTV《新闻调查》:“医疗可以免费吗”http://www.sina.com.cn,2010-03-29..由于分配制度存在弊端,我国大量医疗资源被党政干部群体长期占用,造成干部医疗福利化,而普通民众看病难的状况。神木医改很重要的一点,就是取消了城乡差别以及干群差别……神木医改方案解决了医疗资源分配问题,使普通民众特别是农民享受到公平待遇,这是最大的进步体现。④“免费医疗满一年”,《大庆日报》2010年 4月 10日。

3.神木医改重塑了我们的改革理念

我们一直来在大谈改革、努力推进改革,但改革的目的究竟是什么?以人为本、科学发展、和谐社会的理念在我们改革实践中如何加以具体生动的体现?这个根本问题我们是不能回避的。民政部社会福利与慈善事业促进司司长王振耀说:神木医改调整了我们的改革理念。“说 1.5亿不能承受,如果说 (人均)300块钱,我相信起码中国有一半以上的地区,说 300块钱可能动起来,大家都会觉得问题不大。改革必须以人为本,改革千万不要忘了自己,忘了自己的基本生活,忘了人民的基本需求。我们的改革应该调整一下,不是说等你最终都有钱了再改革,而是在改革过程中就应该让人民体会到各种各样的福利。”⑤CCTV《新闻调查》:“医疗可以免费吗”http://www.sina.com.cn,2010-03-29.

4.神木医改符合我国医改的基本方向

媒体和一些专家学者对神木医改存在着众多不同对看法,这些不同看法其实都是在操作层面上的顾虑和担心,但是改革方向上,神木医改是无须怀疑的。北大光华管理学院教授、医改专家刘国恩说:“神木它仍然是通过基本医疗保障制度的建立,来提供百姓医疗服务的保障,就是说你要不参加医疗保险,你就不在覆盖的安全网里边,你也就得不到基本医疗的保障,但是因为条件非常好,政府出了大头,个人出了小头。所以基本上每一个百姓都参加了这份保险,从这个意义讲,它和我们国务院在2009年 4月 6日出台的医疗方案是高度一致的,方案里面界定了五个重点,第一个就是讲要建立完善的覆盖中国城乡居民基本医疗保障制度,通过保险的形式,所以说我觉得它和国家医改方针方向是一致的。”①CCTV《新闻调查》:“医疗可以免费吗”http://www.sina.com.cn,2010-03-29.

二、建立城乡一体基本医疗保障制度的条件

神木的全民免费医疗制度在我国医疗保障体系建设中具有重要破冰意义。但是,很多媒体在评论时都认为神木之所以成功,完全是因为其财大气粗,全国大多数地方与神木不具有可比性,因而神木的做法具有不可复制性、不可持续性等特点,还会造成医疗资源的极大浪费。其实,这是很多人对免费医疗的一种误判。

1.城乡一体基本医疗保障制度的实质

“免费医疗”这一概念容易引起一些误解,这大概也是神木医改招致怀疑甚或反对声音的一个原因。其实,免费医疗不等于零收费。它是较大部分医疗费用的免收。神木的全民免费医疗,包含了门诊补贴标准和门诊医疗卡超额自负等规定,对住院报销也设定了起付线规定。因此,这里所说的免费是有条件、有限度的免费。这些限制与全民免费医疗制度并不冲突。事实上,百分之百的医疗“免费午餐”在西方发达国家也并不存在。当然从其表达的准确性而言,我认为用“全民基本医疗保障制度”这一概念比之于“全民免费医疗”更准确一些。无论是“全民基本医疗保障制度”还是“全民免费医疗”,这里的关键词是“全民”,是覆盖城乡,是将广大农民一视同仁地纳人到基本医疗保障体系之中,是城乡差别的鸿沟在医疗保障水平上的填平,是中国农民第一次享受到公平的医疗保障待遇。

2.全民基本医疗保障制度的财力基础

2009年我国 GDP总量为 335353亿元,如果按照 8.7%的增长率计算,2010年我国 GDP总量约为364529亿元。按全国总人口 13.6亿计,那么,2010年我国人均 GDP约为 26800元人民币,按一美元兑换 6.62元人民币计算,我国人均 GDP已达到 4048美元。按照国际上的通行说法,只要人均 GDP在3000美元至 1万美元之间,那么这个地区就进入了中等发达国家水平。

从国际社会发展的情况来看,人均 GDP达到4000美元,它意味着国家全民福利制度建设的全面起步。英国在人均 GDP只有几百美元的 1908年,就开始颁布《养老金法》,对 70岁以上没有退休金的老年人一律发放养老金。1948年,在人均 GDP还不到 1000美元时,英国宣布建成了从摇篮到坟墓的福利国家;日本 1965年的人均 GDP为 1071美元,但在 1947年就通过了《儿童福利法》,1951年颁布《社会福利事业法》,1957年就设置老人年金和母子年金制度,1961年就建立了全民医疗保险制度;美国 1935年制定了《社会保障法》,而他们的人均GDP1942年才超过 1000美元;印度目前人均 GDP还是 800多美元,但他们早已实行全民医疗免费和教育基本免费的制度。②王振耀:“建立与中等经济发展水平相适应的社会福利制度”,《社会福利》,2009年第 2期。有学者认为,总体上看,我国目前经济发展大致相当于发达国家在上世纪 60年代中期的水平。但西方国家在二战后普遍建立起了比较健全的社会保障体系,通过社会保障制度形成了相对稳定的利益平衡机制,促进了其社会的和谐发展。③刘峰:“渐行渐近的农村社会保障”,中国社会学网 http://cache.baidu.com

综上所述,从经济发展水平而言,我国目前已经基本具备了建立良好的社会保障体系的财力基础。

神木县虽是陕西最富有的县,丰富的煤炭资源使政府财力日益雄厚,西部第 5位,陕西第 1位。④陕西神木县政府新闻网:神木基本概况 http://www.sxsm.com.cn但是全国比神木财力雄厚的地方众多。大城市如上海和北京,2009上海人均国内生产总值达 78989元⑤上海市统计局网站:统计数据 http://www.stats-sh.gov.cn〗,北京是 70452元⑥北京市统计局网站:统计数据 http://www.bjstats.gov.cn/nj/main/2010-tjnj/index.htm,均已超过神木,但这些城市的医疗保障水平不及神木。卫生部部长陈竺说:神木医改可以在全国复制,“不仅在百强县可以做得到,前三百到四百强的县都可以做到”①王晨:神木医改周年记[J].西部大开发,2010,(6):65。

3.从经济学角度看“医保投资”

医保投入规模大,直接效应很难测量。政府一般认为医疗和教育是政府沉重支出项目,成本的意味更重。因此很多政府部门在效益理念的影响下,往往对医保投入持“不得已而为之”的态度。按狭隘的观念来看,政府推动全民免费医疗仅仅是一种支出,但从更加广阔的视野中看,全民医保也是一种投资。

在每年洛桑国际管理学院公布的《世界竞争力年度报告》中,全民性制度福利国家在洛桑国家竞争力报告中,均处于前列。在这里,一种被广泛接受的解释是:社会福利的增加有助于提升国家竞争力。②黄元龙:“全面改革创新社会福利制度”,《中共浙江省委党校学报》,2009年第 5期。有实证表明,政府在医疗保障方面每增加一块钱的投入,就会平均让每个居民在消费方面增加两块钱的支出。那么可以预计内需会被进一步激发,经济也会沿着消费、投资与出口相互协调的方向持续发展。③陈莲:“增加民生投入正逢时”,《中国经济导报》2010-7-4.“穷人由于收入等的缘故,其获取营养、参加锻炼、维护健康、选择人居环境的条件比富人要差,更容易患病;且疾病所导致的收入减少等后果更严重,更具灾难性。这样,投资健康,提高群体,尤其是贫困阶层的健康状况,减少穷人的得病几率,减少医疗支出,变相提高他们的收入,消除贫困,所获得的社会福利增加更大”④丁纯:《世界主要医疗保障制度模式绩效比较》(第二版),复旦大学出版社 2009年版,第 6页。按照神木原县委书记的说法,神木医改的经济收益至少有几个方面:一是拉动了消费。尽管 2009年受到金融危机的严重冲击,但由于免费医疗的实施,群众后顾之忧得到解除,年度社会消费增长 22%;二是激发了生产要素中最具活力的人的因素,产生了爆发式的创业积极性。2009年经济增长仍保持 18%的高增长,GDP总量达 452亿元以上,近四年财政总收入保持 48%以上的增长速度达到 93亿元⑤陕西神木县政府新闻网:http://www.sxsm.com.cn。

十七届五中全中提出“要坚持扩大内需战略”“建立扩大消费需求的长效机制”⑥新华网:“扩大内需”首次在中国新五年规划建议中单独成章 http://news.xinhuanet.com/politics/2010-10/28。北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩说:“我们去年用了国务院城镇居民基本医疗保险入户调查的数据,三万人左右,我们看到有了城镇居民基本医疗保险前后消费结构的变化。参加基本医疗保险后,家庭总消费涨了大概 5%到 9%左右。神木政府提供了这么很好的一份医疗保障,我相信如果神木的百姓自己兜里头有钱,他们自己没有必要把自己那点钱要攒下来很大一部分应对明天的不测,那么这部分钱老百姓就可以用于今天的开支,这不就是我们今天谈的扩大内需吗?”刘国恩说:“我们的地方政府真的能够看到维护健康,提供医疗保障是一种投资。它是有回报的,这个回报即使是从经济回报来看都是挺划算的。你一石双雕,既推动了经济增长,又扩大了你的民生,两者放在一起,我想象不到还有什么比这个更好的执政理念。”⑦CCTV《新闻调查》:“医疗可以免费吗”http://www.sina.com.cn2010-03-29.

4.提高医疗保障水平未必导致过度医疗

很多人认为,免费医疗 (或提高基本医疗保障水平)会诱导民众过度医疗消费,医疗总支出超出预算安排;而医院也会借此机会大肆揽钱,开“大处方”,开高价药,让病人多住院、久住院。理论上讲,这完全是可能的。神木县卫生局副局长郭永田也坦承:“这些问题的确存在,今后也还会出现,但要说明的是,这些都只是极个别现象”。对于这些问题,神木县“见招拆招”,正在逐步加以解决。解决的办法是健全制度,强化监管措施。

神木县卫生局出台《全民免费医疗实施细则(试行)》时,对许多可能出现的问题规定了监管办法,其中明确要求严格控制医药费用,对县内住院治疗执行住院日费用限额制,即一般住院患者平均每日总费用在乡镇定点医疗机构不得超过 200元,在县级定点医疗机构不得超过 400元,急、危、重患者在县级医院不得超过 1600元 (特殊检查费、手术费除外)。

同时,神木县还制定了“住院单病种定额付费管理暂行办法”,对剖宫产、阑尾炎等 30个单病种进行了住院费用定额包干标准的规定。郭永田说,目前住院患者的医疗费用先由患者垫付,出院时在医院报销,县医保办和合疗办每月审核后再与医院结算,如果医院收费不合理,相应费用将由医院自己承担。对定点医院实行“个例查合理,综合查指标”的监管制度,县卫生局每月组织专家不定期对医院进行病案抽查,对其检查、治疗、用药是否合理进行评审。“我们对定点医院实行准入制和动态制,一年一考核,神木县共有县级医院 14家,目前定点医院只有7家,如果哪家医院在检查考核中不合格,就会被淘汰出局。”郭永田说。“一旦进入不了定点医院,我们的饭碗就等于被砸了。”神华神东电力医院副院长刘玉凯这样回应道。①“免费医疗满一年”,《大庆日报》2010-4-10.全民医保并不当然意味着医疗资源浪费,关键是要健全制度,强化监管措施。

综上所述,基于我们对免费医疗的界定和神木免费医疗制度的成功实践,从我国的经济发展水平而言,我们认为:我国已经具备了建立全民基本医疗福利制度的基本条件。

三、“十二五”时期我国全民基本医疗保障制度建设的路径选择

2009年我国人均 GDP已达到 4048美元,按照年均增长 8.5%计算,到“十二五”末,我国人均 GDP将到达 6000美元左右。这相当于目前中等发达国家的水平。在这一经济发展阶段,不同国家的基本医疗保障均达到了较高水平,这其中有着必然的逻辑。因此“十二五”时期建立覆盖城乡的全民基本医疗保障制度将是我们不能回避的一项重要任务。

1.不断加大财政性医保投入

我国卫生总费用总体不足,甚至没有达到联合国规定的到 2000年达到 5%的最低目标。西方发达国家卫生支出占 GDP的比重一般都在 10%左右。②黄元龙:“全面改革创新社会福利制度”,《中共浙江省委党校学报》,2009年第 5期。基本医疗保障是公共物品,“组织公共物品的供给——政府的基本职能”③刘军宁等:市场逻辑与国家观念,三联书店,1995年版,第 170页。世界各国特别是发达国家在民众医疗保障上的投入都是巨大的,目的在于给民众的生活创造一个安全的环境。不断富裕起来的中国一直强调推进公共财政改革,但在社会保障、医疗、教育等方面的投入力度还是不能满足国民的需求。仅医疗一项,根据世界银行数据,中国的医疗支出只占 GDP的 1.2%,而在西方,尤其是经合组织成员国当中,医疗费用几乎全部由政府财政负担。像英国的国家卫生服务体制就占到国家医疗总支出的 88%。德国的社会保障开支已占 33.3%以上。④陈莲:“增加民生投入正逢时”,《中国经济导报》2010-7-24.建立符合国情的公平的基本医疗保障体系无疑是政府当前十分重大而迫切的责任。我国医疗主管部门已经把全民医保体系建设当做政府重要事项来抓。卫生部副部长张茅透露,计划到“十二五”末,把个人承担看病费用的比例减至 30%以下⑤中新网:“卫生部:‘十二五’末个人承担看病费用不超 30%http://www.chinanews.com.cn。不断增加财政性医保投入,是“十二五”时期基本医疗保障体系建设的财力基础。

2.全面提高保障底线,鼓励发达县市率先推进

我国经济发展和财政收入的不断增加,必然要求在全国范围内不断提高医疗保障的底线。但“全民免费医疗”不是属于底线范围,而是一种长远的、高水平的追求。它对于大多数县市而言可能还高不可攀、十分遥远。但对于经济发展水平良好的县市而言,像神木那样建立“全民免费医疗”制度已经成为一个十分现实的问题。神木拿出财政收入的不到9%就将全县居民的医保问题得到很好的解决。每年不到 1.5个亿的政府投入,大致相当于建造一栋大楼的钱,对于占相当比例的经济较发达县市而言并不是一笔太大的支出。如果按照神木的标准,政府给全县居民的人均补贴 400计,根据初步测算,当前我国有 15%左右的县市已经有能力承担。在中央财政不能包揽、地区之间财力差异巨大的情况下,一方面要不断提高基本医疗的保障底线,另一方面,对于许多经济较发达的县级,尤其是部分沿海地区的县市,应该鼓励和积极推进其率先建立与其经济发展水平相适应的全民基本医疗保障体系。

3.发挥“新农合”的“兜底”作用,推进城乡基本医保并轨

神木在财政富裕、百姓收入较低的情况下,出资为群众看病买单,它凸显的是基本医疗保障制度建设中的政府责任,这一点是十分值得肯定的。但是,从制度效率而言,神木也遇到了诸多困难。为了有效防止过度医疗等问题,神木县不得不在就医的医院、可报销药物等方面进行大量限制,使得城乡居民许多医院、大量比较常用的药物也被排除在可报销范围之外。神木的做法还带来筹资渠道单一,不利于多渠道调动筹资积极性这样一个带有根本性的问题。实际上,推进我国全民基本医疗保障制度建设的关键,是新型农村合作医疗制度的发展和完善。“新农合”制度在全国、特别是经济发达省市已经有良好的基础,如浙江省早在 2007年就在全省 87个县 (市、区)全部实行了新型农村合作医疗制度。①陈荣华:“浙江省社会保障体系分析与对策研究”,《中共浙江省委党校学报》2008年第一期。当前许多县市的“新农合”筹资水平已经达到或超过了神木县“人均 400元”的水平。在制度设计上,“新农合”比神木模式在筹资能力、医疗资源利用、各方积极性调动等方面更具有明显的优势。因此,在全国范围来看,进一步推进“新农合”制度的完善,提高“新农合”的医疗保障水平,这是我国城乡基本医保制度建设的关键。2011年,杭州市将原有的城居医保和新农合制度整合为城乡居民基本医疗保险 (以下简称城乡居民医保)。将符合原城居医保、新农合参保条件的人员均纳入城乡居民医保参保范围,对城乡居民医保的筹资标准设每人每年1200元和 800元两档。②“杭州市:城市居民医保和新农合医保二合一”,《杭州日报》,2010-12-16.这一做法在一定程度破解了我国城乡基本医保割裂的难题,这也是我国城乡基本医保制度改革的重要方向。

4.建立健全“新农合”筹资的正常增长机制

经过多年的推进,新农合制度已经呈现出良好的前景。人均筹资水平从“十五”末期的 30元提高到 150元左右,发展到 2010年的人均 155元,根据卫生部的计划,“十二五”时期我国有望将新型农村合作医疗的人均筹资水平提高到 300元以上。③周婷玉:“‘十二五’时期我国新农合人均筹资水平争取翻番”,新华网,2011-01-06.2010年度,上海市的新农合筹资标准已达到 750元④《解放日报》2011-01-10;北京市的新农合筹资标准已达到 520元⑤《京郊日报》2010-7-29.;宁波市新农合的人均筹资标准已提至 342元,其中鄞州区达到 480元⑥《宁波日报》2011-1-12.;绍兴县新型农村合作医疗统筹基金分别按人均 280元 (A档)和 560元 (B档)的标准筹集⑦《2010年度绍兴县新型农村合作医疗制度实施办法》,2009-10-23.;杭州市 2011年对城乡居民医保的筹资标准设每人每年 1200元和 800元两档;即使在经济发展水平处在浙江中下水平的舟山市,2011年新农合的筹资水平也将达到人均 398元⑧“新农合人均筹资水平提高”,定海新闻网,2010-11-05。上述地区的基本医疗保障水平实际上均以超过了神木,从中也可以看出,健全“新农合”制度,提高“新农合”的筹资水平,这是我国建立健全基本医疗保障制度、提高保障水平的切实可行的路径。发挥“新农合”在我国全民基本医疗保障制度建设中的“兜底”作用,关键是要建立与各地经济发展水平相适应的“新农合”筹资正常增长机制。

5.创新服务供给方式,增加医疗服务总量

构建全民医保体系的重要依赖将是足量的医疗服务资源。但我国目前现实情况是总量不足,而且都集中在城市,更确切说是少数的公立医院。“公立医院垄断医疗服务市场”⑨朱恒鹏:管办不分开,医改难成功[J],管理科学,2010,(9):4,服务供给不足,质量不高,远不能满足民众需求。构建全民医保体系,迫切需要打破这种格局,创建竞争性的医疗服务供给机制,进一步开放民间资本在医疗服务领域的投资。政府创新公共服务供给方式有多种,比如国有民营、伙伴式外包、竞争式外包、培育式外包等形式。政府关键是规范的基础上发挥其作用。现阶段而言,政府应该解放思想,创新医疗服务供给方式,一方面对社会组织在医疗服务中的作用予以正视,给予足够的信任。“社会信任是一个组织生存发展不可或缺的资本”⑩吴锦良:《:走向现代治理》,浙江大学出版社,2008年版,第 38页。。政府的信任使社会组织在医疗服务中有更大的作为的重要条件;另一方面在法律允许的范围内创新供给方式,尽力增加医疗服务的总量,使民众有更多的机会享受到高质量的服务。特别是农村及偏远山区,增加医疗服务的供给尤其重要。通过民间资本的引入以及服务供给方式的创新将促进全民医保体系建设的建立。□

(责任编辑:熊 觉)

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1007-9092(2011)02-0005-07

吴锦良,中共浙江省委党校副教育长,“浙江省科学发展观和浙江发展研究中心”教授;蔡延东,中共浙江省委党校行政管理专业硕士研究生。