孢子丝菌病35例临床分析

郭猛 宋峰 徐春华

(1.河南省商丘市第一人民医院皮肤科，商丘 476100;2.虞城县人民医院，商丘 476300;3.商丘市疾病预防控制中心，商丘 476100)

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织及附近淋巴系统的慢性感染性皮肤病。现对我院2002～2009年35例临床资料完整者进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

35例孢子丝菌病患者为2002～2009年我院皮肤科门诊患者。其中男16例，女19例;年龄最小5岁，最大69岁，平均32岁，绝大多数是青壮年;农民21 例 (60.0%)，工人 8 例 (22.9%，其中3例为水道工，4例为园林工)，中小学生4例 (11.4%)，学龄前儿童2例 (5.7%);病程最短1个月，最长3 a，平均6个月;发病前曾有明确的外伤史者15例(42.9%)，7例述因瘙痒性皮肤病而经常搔抓身体，但否认有抓破，3例近期曾有疖肿、丹毒、脓疱病等友肤感染史。35例患者中，其中23例(65.7%)曾反复就诊于外科、皮肤科、耳鼻咽喉科、眼科等，曾被误诊为疖肿、化脓性肉芽肿等非特异性细菌皮肤感染者11例 (31.4%)，亚急性湿疹5例 (14.3%)，皮肤结核3 例 (8.6%)，皮肤肿瘤2 例 (5.7%)，痤疮1 例 (2.9%)，睑腺炎1 例 (2.9%)，给予相应抗生素、抗组胺药、抗结核药、激素及手术、冷冻、激光等治疗无效，后经病理学检查及真菌学培养镜检确诊。

1.2 临床表现及分型

35例孢子丝菌病例临床表现形态多样复杂，损害数目多少不等，最少1个，最多16个，3～5个多见。固定型26例，多表现为紫红色结节、化脓性肉芽肿、结节溃疡、脓丘疹等皮损;淋巴管型9例，一般表现首先在破损处发生原发损害，然后沿淋巴管走行相继出现新的结节样损害。发病于面部4例，上肢部位17例，下肢部位13例，阴囊1例。

1.3 实验室检查

病理检查 35例患者皮损均进行了组织病理检查，石蜡切片HE染色，基本病理学特征为炎性肉芽肿，具体表现为表皮轻度至重度假上皮瘤样增生，亦可见到不同程度血管炎症，所有病例真皮部均见有明显的浆细胞浸润，并有混合性炎症细胞肉芽肿样改变，其中呈弥漫性多形细胞性肉芽肿为主者21例 (60.0%)，呈结核样肉芽肿为主者4例(11.4%)，典型“三带结构”4 例 (11.4%)，呈化脓性肉芽肿为主者6例 (17.1%)，所有病例未见典型星状体结构。16例组织标本行PAS染色，有11例发现真菌孢子，所见孢子形态为圆形或卵圆形，孢子壁光滑，直径3～11 μm。

真菌培养 所有患者真菌培养阳性，35例患者均取组织液或脓液接种于沙氏培养基上，27℃恒温培养，10 d左右可见典型菌落生长，菌落初多为白色膜状菌落，逐渐变为灰色，暗褐色或黑色菌落。11例取典型菌落作玻片微量培养，2周后镜下可见菌丝纤细分支分隔，菌丝末端或节分枝处有透明分生孢子。

2 治 疗

2.1 治疗方法

对2002～2005年间确诊的19例孢子丝菌患者应用10%碘化钾溶液配合伊曲康唑 (商品名斯皮仁诺，西安杨森制药有限公司生产)联合用药，10%碘化钾溶液口服，3次/d，10 mL/次，饭后服药，从小剂量开始，逐渐增量，小儿用量酌减;伊曲康唑，口服，前2周1次/d，100～400 mg/次。2周后伊曲康唑减为2次/周，100～400 mg/次，碘化钾用法用量不变。2005～2009年间确诊的其余患者使用10%碘化钾溶液配合特比萘芬(商品名兰美抒，诺华制药有限公司生产)联合用药，碘化钾用法同前;特比萘芬，口服250～500 mg/d。局部可用抗真菌药物或2%碘化钾溶液湿敷作为辅助治疗，另外患者换下的敷料即时烧毁。总疗程8～12周，治疗前、后查血常规、肝功能。

2.2 疗效判定标准［1］

痊愈为症状消失、皮疹全退;显效为脓汁干涸结痂，溃破部位愈合;无效为皮损无明显改善，临床症状、体征与治疗前未见明显改变。

2.3 治疗效果

35例患者全部治愈。大多数患者在服药2～3周开始有好转，部分患者在服药4～5周后才出现好转迹象，1例患者应用伊曲康唑联合碘化钾液治疗后病情好转，但未进一步改善，随后改用特比萘芬联合碘化钾液治疗后痊愈，3例患者在皮损消退后未按疗程巩固治疗，自行停药后复发，再次真菌培养后呈阳性，按原方案治疗仍有较好疗效，继续按疗程服药，停药后随访观察半年未再发。

2.4 不良反应

3例患者服碘化钾液后出现轻度胃肠道反应，配合维生素B6片后坚持服完整个疗程。1例患者口服伊曲康唑后转胺酶轻度升高，给予护肝类药物治疗，停药2个月后复查恢复正常。

3 讨 论

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌所引起的皮肤、皮下组织及其附近淋巴管的慢性感染，偶可播散至全身，引起系统损害。其病原菌在自然界腐败植物及土壤中生存，通过外伤接种进入皮肤，故好发于室外劳动者。从本文临床资料来看，感染者以农民或在阴暗潮湿环境中工作及园林工作者为多。

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌所引起的皮肤、皮下组织及其附近淋巴管的慢性感染，偶可播散至全身，引起系统损害。申克孢子丝菌又称星状孢子丝菌，属于侧孢霉属，是一种土壤、木材、植物的腐生菌，其在人体内呈酵母型，人体外呈菌丝型。病原菌在自然界腐败植物及土壤中生存，通过外伤接种进入皮肤，故好发于室外劳动者。当孢子丝菌由损伤口进入组织即可引起局部化脓性改变。损害可局限于侵入部位 (固定型)，有的则沿淋巴管蔓延，成带状分布 (皮肤淋巴管型)，系统感染可由皮肤型引起。

孢子丝菌病好发于四肢，以右上肢为多见，可在前臂、手背或手指部，也可在小腿或踝部，常为单侧性，不过近年来有报道发生于面部者有增多趋势，从本文4例面部病例病因病史来分析，可能与面部暴露在外，蚊虫叮咬后搔抓，致使表皮破损，从而增加了感染机会相关。根据孢子丝菌侵犯部位及机体抵抗力的不同，孢子丝菌病大致可分为皮肤淋巴型、固定型和播散型。其中播散型较罕见，但易致死亡。淋巴管型较易诊断，皮损沿淋巴管方向蔓延，其临床表现比较明显。而固定型孢子丝菌皮损多固定在初发部位，皮损形态多变，与其他皮肤病损害相似，加之该病潜伏期及病程常常较长，患者常记不起外伤史，又多无明显的自觉症状，而且皮损真菌直接镜检阳性率很低，故常常在临床上被误诊。Yang等［2］曾报道1例孢子丝菌病其初始症状类似类肉瘤而被误诊数年，直至出现经久不愈溃疡才被确诊得到治愈，本文临床资料也证实了孢子丝菌病易被误诊。所以对久治不愈的丘疹、结节、溃疡、疣状损害、肿瘤样损害，尤其是发于手、足、面、四肢等暴露部位的，要考虑本病，及时作真菌培养、病理活检以协助诊断。

孢子丝菌病的基本病理学改变为炎性肉芽肿，具体所见为表皮有不同程度角化过度、角化不全，棘层不规则肥厚，假上皮瘤样增生，其中具有特征性的改变为“三区”结构，以及伴有血管炎、中性粒细胞性微脓肿，有时表现为弥漫性多形性炎细服浸润［3］。关于病原学检查，值得一提的是病灶部直接镜检检出率极低，为此在活检同时必须行真菌培养，而且除制备HE标本外，还应作PAS或Grocott染色，甚至抗酸染色，以确定组织内病原菌。本文临床35个病例最后均是根据病史，结合皮损特点，先行病理活检，提示有孢子丝菌病可能，然后再行真菌培养后得以确诊，由此可见皮肤病理检查和真菌培养对该病的临床诊断意义重大。

从本文临床病例治疗效果上来看，35例患者8～12周后全部治愈，其中碘化钾疗效确切，价格便宜，且大部分患者依从性好，故仍应作为该病的首选药。伊曲康唑是三唑类高效广谱抗真菌药，有高度亲脂性、亲角质性的特点，能高度选择性地作用于真菌细胞色素P450依赖酶，使14-甲基甾醇聚积，真菌细胞内的麦角固醇不能合成，导致真菌细胞膜损伤，而使真菌细胞死亡［4］。特比萘芬是一种丙烯胺类抗真菌药，抗真菌谱广，能抑制真菌细胞膜上麦角固醇合成中所需的角鲨烯环氧化酶，而且有较好的亲脂性，能较快地达到杀灭和抑制真菌的双重作用［5-6］。我院自2005年以来，改用特比萘芬与碘化钾联合治疗孢子丝菌病，疗效满意，由此可以看出，特比萘芬对孢子丝菌病有很强的抗菌活性，应当引起重视。另外就联合用药的问题，近年来报道多支持联合用药［7-9］，认为联合用药优于单一用药，联合治疗起效快、疗程短，可及时有效地控制孢子丝菌病情。

总之，孢子丝菌病作为临床不太常见的真菌感染性皮肤病，其临床表现有时并不十分典型，我们应在详细询问病史的前提下，结合皮损表现，进行病理学，病原菌检查，以尽早明确诊断，从而早期正确治疗，这样才达到满意疗效，为患者早日解除病痛。

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