解剖复位小型钛板内固定治疗髁状突骨折

刘廷忠 毛 艳 高 鹏 刘静静 王海航

髁状突是下颌骨骨结构比较薄弱的区域，是下颌骨骨折的好发部位之一。当关节区受到打击常易造成髁状突直接骨折，颏部和下颌角受打击可造成髁状突间接骨折，直接骨折多发生在髁头，间接骨折多发生在髁颈或髁颈下。髁状突骨折是最常见的下颌骨骨折, 髁状突因其解剖结构和功能的特殊性，骨折常引起患者咬合关系紊乱、张口受限，若治疗不当有可能诱发颞下颌关节病或颞下颌关节强直[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对2002年1月至2010年1月,应用解剖复位小型钛板固定治疗髁状突骨折64例进行分析,其中男性48例，女性16例，年龄34～46岁，平均年龄为40岁。

本组病例中双侧髁状突骨折24例,单侧髁状突骨折40例,共有髁状突骨折88侧。所有骨折均为低位骨折且有移位，移位角度大于30o～45o，升支垂直高度降低超过4～5 mm。

1.2 手术时机

髁状突骨折切口复位内固定术最好在伤后12 h内，软组织尚未出现明显肿胀时进行。然而，临床多数患者由于就诊条件所限，伤后12 h内难以进入治疗程序，手术一般选择在骨折5～7 d后，肿胀已基本消退时进行。

1.3 手术入路和骨折复位

采用颌后切口4～5 cm长，经皮肤、皮下、颈阔肌至咬肌浅面。沿下颌离断咬肌附着，推咬肌向上显露骨折，为了扩展手术视野，可以分离面神经下颌缘支，并游离腮腺下级，同时切开升支后缘的腮腺筋膜，以增加升支表面软组织可提拉程度。骨折复位时，经鼻腔插管全麻后，先用布巾钳夹持下颌角下缘将下颌升支牵拉向下以扩展复位空间，然后绕升支后缘至内侧找到骨折块，剥离断端周围的骨膜和软组织，夹持骨折块使之转到升支外侧并牵拉向外，但要保留翼外肌附着不使骨折块游离。充分显露骨折断端,探查骨折移位程度,对齐咬合,将骨折断端复位,对齐骨折线,选择适当规格的小型钛板弯制成形使之与骨面贴合。然后重新牵出骨折块，将接骨板先固定在骨折块上，待解剖复位后，再固定在骨折线下方的升支段。每个骨段至少要固定两颗螺钉，每颗螺钉都必须穿透对侧皮质骨，把持在双侧皮质骨上。分层严密缝合,术后进半流食。

1.4 疗效评价

髁状突骨折疗效以咬牙合关系恢复正常,下颌无痛运动,颜面对称,张口无明显偏斜,开口度＞37 mm为评价标准。X线片检查示骨折对位对线好,夹板无松动。

2 结果

术后患者创口均一期愈合，咬合关系恢复良好，术后半个月张口度＞25 mm ,关节区无明显不适。术后6个月时复查X线片，见骨折线消失，骨痂呈均匀影，骨小梁接近正常。无钛板钛钉松脱现象。

3 讨论

髁突骨折手术与非手术治疗的适应证一直存在争议[2]。以往在临床和个别文献中，有医生提出保守治疗，通过颌间牵引使骨折复位，本研究认为这是不可能的。颌间牵引只能恢复颌关系，不能复位髁状突。髁状突骨折块的最终形态只能由功能改建的效果来决定。如果预计功能改建不能满足功能要求，则需通过手术解决。此外由于下颌骨髁状突骨折在愈合过程中可发生吸收与改建,手术复位内固定困难较大等原因,长期以来下颌骨髁状突骨折以保守治疗为主,但此情况下的骨折愈合为二期愈合,需血肿机化及骨痂形成时间较长,不宜早期行张口训练[3]。内固定的应用可有效加速骨折的愈合[4]。国外的临床统计学研究结果显示,髁状突的保守治疗和手术治疗可取得类似的功能性预后,但手术治疗髁状突运动灵活性更大,适应范围更为广泛[5]。

坚强内固定术可以有效恢复骨折髁状突的解剖复位,主要用于髁颈和髁颈下的骨折[3]。小钛板固定的优点在于可达到相对坚强固定,术后早期可开口练习[6]。口外切口开放复位内固定, 颌后切口解剖面神经入路为许多学者所应用,取得了良好的效果[7]。这是由于下颌后手术切口的选择既隐蔽、又能充分显露术野，术后恢复快，克服了颌间牵引固定时间长，效果不佳的缺点。

综上所述，以往髁状突骨折内固定普遍采用骨间钢丝拴结，无论何种栓结方式，都难以获得可靠的固定稳定性，术后必须辅助颌间固定，而且骨折块很容易发生再移位，严重影响手术复位效果。采用坚固内固定可以有效地防止骨折块术后再移位，避免颌间固定，并允许早期下颌功能运动。

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