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低场磁共振胰胆管成像技术对胆系结石的诊断分析

2011-02-15曹俊华李铁柱

中国医学装备 2011年12期
关键词:低场放射学场强

曹俊华 戴 捷 李铁柱

低场磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)近年来倍受关注。这种新的观察胆管系解剖和病理形态的检查技术,采用重T2加权技术使胆汁和胰液呈明亮高信号,周围组织器官呈低信号,从而获得类似ERCP(内窥镜逆行胰胆管成像)和PTC(经皮肝穿刺胆道造影)影像,在诊断胆系结石疾病方面有许多的优越性。目前,国内外有关MRCP的研究报道很多,但多数来源于高场MRCP,而低场MRC报道并不多见,我院自2009年6月至2010年12月对316例胆系结石患者进行MRCP检查,取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择自2009年6月至2010年12月我院的316例胆系结石患者,其中男性149例、女性167例。年龄15~89岁,平均年龄为56.5岁。临床表现为不同程度的上腹部疼痛、不适并伴有不同程度黄疸,所有病例均经外科手术、病理或ERCP及其他影像学检查证实。

1.2 仪器设备

磁共振成像仪采用GE公司的Signa profile/I开放式0.2 T永磁型磁共振成像仪。

1.3 扫描序列及参数

所有患者于检查前6~8 h禁食、禁水,训练患者平稳呼吸,以15~16次/min为宜。常规序列轴位T2WI、T1WI及冠状位T1WI。层厚10 mm,间隔2 mm。病变部位MRCP选用方法:

(1)单次激发快速自旋回波扫描以横断面图像(T2WI)胆管层面为中心,放射状扫描7层,间隔角度10~30o,每采集一层需屏气2 s;

(2)层厚3 mm无间距连续扫描38层左右,成像时间14 min左右,获得图像后行最大信号强度投影(MIR)重建,取得胆系三维图像,可转动任意角度观察结石形态、大小及数目。

2 结果

316例患者经ERCP手术治疗证实为胆系结石179例,外科手术证实137例。其中胆囊结石78例,占24%;胆总管结石209例,占66%;肝内胆管结石22例,占7%;胆囊颈部结石合并胆总管结石2例;胆囊结石合并胆囊癌3例;胆总管结石合并胆总管囊肿2例。所有影像资料均由中级以上职称影像医师阅读,并与ERCP及外科手术、病理结果对照。316例结石患者中160例为多发,156例为单发;结石的形态为圆形、不规则形、泥沙样或多种形态混合存在。直接征象为胆囊内或胆管内单个或多个圆形、类圆形低信号影,周围环绕高信号影,即“黑靶”征。泥沙样结石为极低信号影或有时呈高低信号影。胆管梗阻端形态通常表现为“杯口状”、“充盈缺损”或“抱球状”等,但有时壶腹部小的结石“杯口状”表现不典型。胆管结石通常伴有不同程度的胆管扩张,其中有6例肝内胆管明显“软藤状”扩张,26例胆总管远端杯口状完全梗阻。本组病例经手术证实为142例,误诊9例,其余病例由其他影像检查证实。MRCP结合常规MR图像对胆系结石定位诊断准确率为100%,对胆系结石诊断准确率为95%。

3 讨论

3.1 MRCP成像技术原理

MRCP是利用胆汁和胰液含有大量自由水,其显影长于周围组织的T2弛豫时间的特点,采用重T2加权技术使静止的或缓慢流动的液体呈高信号,快速流动的液体呈低信号;结合脂肪抑制技术,使实质脏器和脂肪呈低信号将图像重建即获得MRCP立体解剖图像,并通过MIP(最大信号强度投影)获得类似ERCP的图像,从而达到类似造影的效果。

3.2 低场强MRCP技术关键

(1)通常人体内正常的组织结构都具有其特有的T2值[1]。扫描所选的TE值如高于组织的T2值,组织信号呈黑色;如相接近,信号中等,组织呈白色。实际上长T2加特长的TE主要是为了将其他组织结构信号压低,从而使水的信号更加突出。

(2)MIP重建是将原始影像叠加后再作最大亮度投影成像,取得类似ERCP及PTC影像。可显示胆管阻塞形态、狭窄部位及程度,并可旋转以便从不同角度、不同方向观察,消除周围结构如胃、十二指肠等对胆管的重叠。但MIP有其局限性,应采用原始影像最大信号投影重建,故重建后的影像易掩盖胆管内细小的结石。因此应注意原始片的观察,不要单纯依靠MIP重建后影像,尤其对胆系结石极为重要[2]。

3.3 低场MRCP成像技术对胆系结石临床应用的价值

胆道梗阻的原因有结石、肿瘤及胆道炎性狭窄。经皮肝穿胆道造影(PTC)和内窥镜逆行ERCP常被作为“金标准”,但作为创伤性技术,并发症分别为3%~8%和3%~5%[3]。US和CT目前常作为胆道梗阻首选的影像学手段,但US受到肠管胀气、操作者经验水平及设备性能的影响。而CT仅提供横断面图像,无法看到胆道系统的整体图像,确定占位性病变的具体部位有困难。MRI平扫+MRCP与单纯行US、CT相比能直接观察到管腔内外病变情况,并根据病变部位、形态进行病因的判断,特别是对胆总管结石的检测和诊断要明显优于其他影像学检查方法,其对胆系结石的诊断准确率达95%。MRCP可作为术前筛选和常规应用,广泛用于消化科对胆总管结石的临床诊断及制定治疗方案。胆囊结石中有5%~10%常合并胆总管结石,因此外科腹腔镜手术前行MRCP检查可得到整个胆系三维图像,减少了手术的盲目性。对胆系结石术后、原因不明的腹痛MRI及MRCP也是最理想的检查方法,可明确是否有继发结石及胆管的梗阻情况,同时可用于胆管狭窄的初步判断,为术后患者选择再处理方式作好基础。

胆管水成像3D MRCP重建后再作最大亮度投影,取得类似ERCP及PTC影像。胆总管结石MRCP典型表现为腔内圆形或类圆形充盈缺损,周围环绕高信号,最小可分辨直径3 mm的结石,但由于空间分辨率、运动伪影及重建时周围无信号的胆汁掩盖,对分辨<3 mm的结石敏感性降低。本组有6例胆管小结石重建的MRCP影像未能显示,而观察MRCP薄层原始影像并结合常规横断MRI影像显示腔内低信号影,因此诊断胆系小结石时,应结合原始影像及横断MR影像以免漏诊。降低漏诊率的方法是减少扫描层厚并结合薄层横断面MR影像,仔细观察做出诊断,但减少层厚会降低影像分辨率及增加扫描时间,因此层厚不能过低。在诊断胆囊结石方面MRCP则必须结合原始薄层MRCP影像或横断MR影像观察才能准确的作出正确诊断。

3.4 低场MRCP的优势和限制

(1)低场MRCP的优势:MRCP为非创伤性检查,具有安全、检查时间短,重症患者也能耐受,无并发症,不用造影剂即可显示胆道。对肝门水平以上胆管梗阻,MRCP一次能显示各段阻塞扩张的胆管、阻塞远段及近段管道,而PTC、ERCP无这种能力;若为完全性梗阻,MRCP可显示梗阻近端及远端,而ERCP只能显示远端;不能行ERCP检查,但能行MRCP检查;与MRI结合可提供更多的诊断信息。所以MRCP对梗阻性黄疸者有助决定梗阻的部位、范围及病理性质,其灵敏度为91%~100%[4]。

(2)低场MRCP的限制:低场强MRCP检查技术由于受场强的限制,要想得到高质量的MRCP,必须采用合理的扫描参数、扫描时间、层厚、角度等多种因素。本组低场MRCP总准确率为95%,与高场强MRCP相比,低场强MRCP更易受到呼吸、胃肠蠕动等生理运动的影响,重建的影像参杂着一些伪影,存在假阴性或假阳性。

综上所述,低场强MRCP的空间分辨率不足,受显像技术以及仪器条件的限制,在目前状态下,低场强MRCP尚不能完全取代US、CT及ERCP。MRCP空间分辨率不如ERCP,重建后的影像容易掩盖小病变;根据信号无法区别胆道内气体、血块及结石,不能进行活检介入治疗。但随着设备软件、硬件的不断完善,分辨率不断提高,扫描速度加快,投影方法优化,低场MRCP将有更好的发展前景。

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