医患有效沟通的伦理意蕴

韩玲玲，向月应

(1 中国人民解放军第181医院，广西 桂林 541002;2 广西师范大学，广西 桂林 541002)

医患沟通是指医务人员在日常诊疗过程中，与患者及其家属就伤病、诊疗、健康及相关因素以诊疗服务的方式进行沟通交流。它贯穿于医务人员为患者提供各种服务的始终。

语境决定了沟通的内容、手段、程度，甚至沟通的效果。现阶段医患沟通的积极语境为:无论医者还是患者都意识到医患沟通的重要性，也都希望能够通过拓宽医患沟通渠道来预防和减少医患矛盾的产生。在具体的医疗实践中，各个医院也都在努力建构医患沟通机制，以加强医患沟通。这是医患沟通现实的大语境。另外，社会上还存在着另一种消极的语境:部分媒体对医疗机构和医务人员负面形象的报道，无形中让患者不自觉地怀疑医生，这不利于医患正常沟通。笔者是在积极语境与消极语境并存的状态下探讨医患有效沟通的伦理意蕴。

1 医患有效沟通的界定

1.1 医患有效沟通是“沟”而能“通”的状态

沟通使双方彼此理解，达成某种共识。沟通是人们分享信息、思想和情感的过程。这种过程不仅包含口头语言和书面语言，也包含形体语言、个人的习惯和方式、物质环境——赋予信息含义的任何东西。所有的沟通都是由发送者、接受者、信息、渠道、反馈和环境构成。当医者给患者发送的信息，能够让患者准确理解，产生信息互动(交流互动)，慢慢朝着预定方向进行，最终能“改善患者和医生的满意度”、“改善健康转归”、“促进合作和伙伴关系(以关系为中心的照护)”时，［1］30有效的沟通就已经形成。

1.2 医患有效沟通能够达到有效治疗疾病的目的

医者与患者主动沟通，首先是为了尽可能多的收集患者疾病相关信息，并进行分析、研究，然后是为了医患之间能达成共识，共同为治愈疾病这个目的而相互理解、合作。因此，能否达到有效治疗疾病的目的是判断医患沟通有效与否的标准。

具体来说，因为不确定性的因素会分散注意力，干扰信息传递的准确性、效率以及关系的构建，妨碍有效的沟通，所以医患有效沟通一是能够减少沟通过程中不必要的不确定性因素。如在医患沟通中，患者不能确定沟通能解决什么问题，或者不能确定对方的态度、意图或可信任度。二是医患沟通的有效性取决于医生和患者朝着预期结果方向工作的情况。如果医生服务意识不强，那么就会朝着无效的方向推进;但是如果医生想解决病人痛苦、治愈疾病，则会以不同的方式有效地促进医患沟通。

1.3 医患有效沟通是动态的互动性的螺旋模式

在具体的医患沟通中，不同病患个体的需求和情况都在不断变化。适合一种情况下的沟通方式在另一种情况下却不合适，这是医患沟通的动态变化，是一种沟通的螺旋模式。它对医患有效沟通至关重要。“首先，我所说的话以螺旋方式对你产生影响，这就使我们的沟通随着我们的互动逐渐演变;其次，围绕着沟通的螺旋循环往复，每一次所在的水平都有轻微不同，”［1］31医患沟通互动式的螺旋模式强调，达到有效的医患沟通不仅要求医生沟通时的灵活性，而且要求患者参与回应。

2 医患有效沟通的伦理意蕴

2.1 医患沟通是道德的沟通

沟通作为一种交往形式也被称为道德的沟通。“道德的沟通(Ethical communication)是诚实、令人满意和考虑他人权利的沟通。”［2］在沟通活动中，沟通一方的诚实关系到另一方的幸福，考虑他人的感情也是很重要的。如果沟通引起他人痛苦，那么在道德上就应该受到谴责。

医学作为一种拥有特殊知识的特殊领域中的专业，作为医疗专业最基本“单元”的医患关系也具有道德性。当人们为了特定的目的向医疗专业人员寻求帮助时，“客户”特定的福利就变成了此专业的核心价值。医疗专业人员有责任对这些价值做出更多的承担。毫无疑问，作为改善医患关系的一个突破口的医患沟通，跟医患关系一样，也承担着更多的道德责任。因此可以说，医患沟通是道德的沟通。

2.2 主导医患有效沟通是医方的道德责任

“道德责任”一词，作为一种外在的社会客观规范，通常被理解为道德义务，是由社会道德规范所规定的义务，从“社会”角度上来说强调“应该性”与“必须性”。当我们说人们必须对自己的行为承担道德责任时，就意味着:“一方面是指行为者对自己行为中可能产生的不良后果承担‘恶’的责任;另一方面也意味着对自己的行为的有利后果承担‘善’的责任，有获得赞许和奖赏的附带后果。”［3］道德责任作为一种社会的规范要求，其内容具有层次性。一般认为，道德责任有三个层次:一是较低层次的基本道德责任，这一类属于“底线层次”或“消极义务”，是用“不”一类禁令表述，如不应杀害、不剥夺他人自由。它对于全社会成员来讲都是必为的道德责任，具有普遍性、广泛性，也是一个社会得以维系的基础。二是中间层次的契约性道德责任，常与制度所给予个人的职务、地位有关，并通过契约、承诺、角色责任或职业责任来履行。它属于积极的责任，用“应该”一类道德规范来表示的道德义务。这种道德责任要求履行已经承担的角色义务，要求去“行动”而不是单纯的“不做”。如医生这一职业活动决定了医生应当甚至必须承担与医生岗位相符合的“救死扶伤”道德责任，这是一种积极的责任。三是高层次的理想性道德责任，用“使命”一类来表述，崇高性、超功利、牺牲性是其要旨。这里采用的道德责任，是第二种中间层次的契约性道德责任。

进行有效的医患沟通是医方的道德责任，来源于医疗专业的核心价值。现代社会需要专业人员的服务来提高和保护那些社会所珍视的诸如人们的健康、财产、安全等价值。医务人员作为一个拥有专门知识而成为“自成一家”的职业群体，对他所服务的人和整个社会自然相应地负有责任。这一责任不仅仅是道德责任，还包括其他社会责任。“医疗专业团体承担社会责任是通过两个途径达到的:其一，要求所有新的成员公开表示愿意接受并实践专业在传统上已表明会承担的一系列的义务与责任;其二，愿意承担社会为了适应时刻变化的需要和期望而提出的新的责任与义务。”［4］这些同时适用于个体医疗专业人员和整个医疗专业团体的道德责任，构成了所谓“医疗专业道德”。医疗专业道德责任还是多方面的，包括对社会健康福利的承担，用以评估个别医疗专业人士能力的标准等。而在个体医疗专业人员对那些向其寻求专业帮助的病人所应负的责任中，“有一种显得格外重要，即无私地为病人争取最大利益。”［5］“无私地为病人争取最大利益”是“为病人最大利益服务的医疗专业标准”的衍生物，如同社会上各种不同的专业都一致地要求其成员必须承担为客户争取最大利益的责任一样。医疗专业人员在必要的时候，为了达到这一目标需要作出不断地努力。医患有效地沟通能够使医患间形成共同的认知，建立理解与信任的关系，因此说，进行医患有效沟通是医方的道德责任。

2.3 如实陈述病情、配合治疗是患方的道德义务

众所周知，生命健康权、医疗保障权、疾病的认知权、知情同意权、隐私保护权、医疗服务的选择权等都是病人(患者)应该享受的权利。“病人享有某些权利是基于病人是社会的一个成员而被承认、规定和赋予的，而不仅仅是基于他是一个病人。”［6］396也就是说，这些上面所述的病人权利更多地属于人的基本权利范畴，是基于其“组成社会”的基本贡献而获得的。“不过不要忘记，患者也有自己的义务，这常常也是被忽略的一个问题。”［7］鉴于此，在分析医患沟通的道德责任时，有必要说明患方的道德义务，而不只是强调医方的道德责任。“‘病人的义务’则更多是基于他是一个病人，而不是基于他是一个普通的社会成员”。［6］397也就是说病人要履行相应的义务是因为他作为病人的特殊身份。另一方面，病人患病后一旦进入到医患关系中，就应该有“保持和恢复健康的义务”、“积极配合诊疗的义务”、“承担医药费用”、“支持医学科学研究的义务”，［8］而在具体医患沟通中，病人“积极配合诊疗的义务”就会转化为“如实陈述病情、配合治疗”的道德义务。

3 实现医患有效沟通的伦理条件

3.1 医患关系的“道德人”假设要求沟通中应“诚”与“信”

医疗活动本身不是一种单纯的经济活动，而是一个自主性的领域，一个受道德规范的领域。医疗行为是否符合伦理道德、社会价值的要求，是这一领域首要考虑的问题。于是，利他性质的“道德人”假设在这种判断中占据显著位置。“道德人”是道德主体最基本的表现形式，它有最基本的同情心和正义感，受社会舆论、传统习惯和个人的内心信念的熏陶，坚持以善恶为中心，对社会规范和价值标准进行评价，不需要用权力的强制性来限制自我行为。诚信是“道德人”基本的行为准则，在不会对社会进步造成影响的情况下，“己他两利”是其基本的行为目的，即不会因为个体利益而牺牲他人利益，也不会毫不利己专门利人。医患沟通在“道德人”假设下，是人道的医患沟通。患者主动地参与医疗过程，在作医疗决定中有发言权，并承担责任;医生在很大程度上是教育者、引导者和顾问。同时，医患沟通还是一种非法律性的有关双方责任与利益的约定关系，医患双方有着共同治愈疾病的利益，分享道德权利与道德义务，并对所作的决定负责。

3.2 医患有效沟通需要双方“诚”与“信”

医患沟通作为一种话语沟通，如果要实现有效性的话语沟通需要沟通双方“诚”与“信”。根据哈贝马斯的话语伦理学:一个话语要想被沟通交往行为者所理解进而完成一次成功的沟通交往，需要满足一定的有效性要求。即，话语有效性的要求。“这些要求包括:①说出某种可理解的东西;②提供(给听者)某种东西去理解;③由此使他自己成为可理解的;④达到与另一个人的默契。将上述四点展开就是:言说者必须选择一个可领会的(Verstanlich)表达，以便说者和听者能够互相理解;言说者必须提供一个真实(Wahr)陈述(或陈述性内容，该内容的存在性先决条件已得到满足)的意向，以便听者能分享说者的知识;言说者必须真诚地(Wahrhaftig)表达他的意向，以便使听者能相信说者的话语(能信任他);最后言说者必须选择一种本身是正确的话语，以便听者能够接受之，从而使言说者和听者能在公认的规范的背景的话语中达到认同。”［9］在具体的医患沟通中，根据医患双方都应该是“道德人”的假设，进行有效的医患沟通，无疑需要医患双方“诚”的道德约束，即医务人员心诚地与患者沟通交流，患者坦诚地陈述自己的病痛情况。另外，还需要“信”的道德约束，即患者必须信任医生，医生必须信任患者。

同时，医生也必须信任患者。因为医生必须依靠患者来提供所有相关的信息，尽可能减少疾病治疗过程中发生不可预料的危险，以便更好地治愈疾病，恢复健康。如果患者没能提供所有相关信息而让医生失望，对医生来说，不良后果是有损医生的职业表现。如果患者过度不信任医生，沟通过程中处处防着医生，审视着医生，刻意找医生诊疗过程中的各种“疏忽”，那么医生就很可能会采取防御性治疗。

医患互信有利于医患在沟通中互相理解、形成共识、互相合作。如果医患互不信任，“冲突便会随时都可能发生”，医患之间不仅无法沟通，而且还很容易引发矛盾纠纷。可以说医患互信不仅是医患有效沟通的伦理条件，还是医患有效沟通的前提。

［1］［英］西尔弗曼，［加］库尔茨，［英］德雷珀.医患沟通技巧［M］.杨雪松，等.译.北京:化学工业出版社，2009.

［2］［美］黑贝尔斯，威沃尔.有效沟通［M］.李业昆，译.北京:华夏出版社，2005:19.

［3］郭金鸿.道德责任论［M］.北京:人民出版社，2008:51.

［4］许志伟.医患关系的本质:医生的专业视角及其伦理意蕴［J］.医学与哲学，2005，26(2):5.

［5］DAVID T O.Profession and Professional Ethics［A］.WARREN THOMAS REICH Encyclopedia of Bioethics［M］.New York:Simon＆ Schuster Macmillan，1995:2103－2112.

［6］樊浩，成中英.伦理研究.生命伦理卷:2007－2008［M］.南京:东南大学出版社，2009.

［7］李本富，李曦.医学伦理学十五讲［M］.北京:北京大学出版社，2007:59.

［8］丘祥兴.医学伦理学［M］.北京:人民卫生出版，2004:77－78.

［9］［德］哈贝马斯.交往与社会进化［M］.张博树，译.重庆:重庆出版社，1993:3.