尊重患者自主权 控制医疗费用支出

陈 玲，张 凌，张向阳

(空军总医院信息科，北京 100142)

当前，医疗费用居高不下是社会普遍关注的问题。造成此类问题的原因是多方面的，包括医患关系方面存在的深层次的问题。本文拟从医患关系角度来探讨和剖析这些原因，从理论上探讨克服这些问题的对策，并指出在实践中实施这些对策的方式、方法。

1 医患关系的成因

1.1 医患之间的委托代理关系

医患之间的主要关系性质为委托代理关系。在这一关系中，医生作为具有专门知识的人，受患者的委托对疾病进行治疗。委托代理关系中的核心原则是代理人需履行忠诚义务和注意义务，即作为代理人的医生一定要恪尽职守、努力实现患者利益的最大化。然而，所采用的理念和方式不同，履行义务的结果会有很大差异。

在医学伦理中，父权主义(Paternalism)长期占据主导地位。这种观点认为，患者是一种特殊的委托人，他们既不可能理解复杂的医疗信息，更无法承受得知自己真实病情所造成的精神压力。而治疗方案一般是客观的、科学的，适合由医生来做出决定，不应该让患者参与医疗方案的决策。医生应当以改善病人健康为目标作出正确决策。［1］2004年的一项调查表明:在美国，大约有31%的患者离开诊室时，他们的重要问题没有得到答复;47%的患者反映，医生没有征询他们对治疗方案的看法和意见。［2］我国在这方面的问题也比较严重。在人们的思想观念中，到了医院，一切都应该听医生的，应该由医生对自己的病情作出判断，问多了便是对医生的不信任，反而会干扰治疗。

实际上，对患者的治疗，不仅会对患者的健康产生影响，还会对他们工作的能力、照顾家庭的能力和参加活动的能力产生影响，而这些影响也是患者决定是否接受某种治疗方式所要考虑的重要因素，或者说也是患者认为是否得到充分有效治疗所需要考虑的重要因素。例如对于脊柱方面的疾病，考虑到手术和保守疗法不同的风险和治疗效果，患者往往会有自己的选择意向。调查结果表明，患者的治疗目的、偏好和价值观往往与医生的观点不一致，医生很难猜测到患者在治疗方面的意图和偏好。［3］在这种情况下，如果不与患者充分沟通，不尊重患者的意见，而由医生自作主张，往往会导致过度治疗。这既不符合现代医学伦理观，也会造成医疗费用居高不下。

1.2 医患之间的服务供需关系

从供需关系的性质来看，医生作为医疗服务提供者，必然要追求服务收益的最大化，这又与上述的医生作为代理人追求患者利益最大化产生了矛盾，必然造成两种角色的冲突。这种情况从法理上讲，是一种滥用代理权的行为——代理人自买自卖，既代理患者购买医疗服务，又为患者提供医疗服务。这种角色的冲突无法保证代理人履行代理关系中的注意义务和忠诚义务。这也是造成医疗费用居高不下的更直接的原因，因此为法律所禁止。

问题的严重性在于，受商业化的影响，医患之间的委托代理关系已经越来越淡薄，许多医生不再把患者的利益放在首位，而是站在服务提供者的立场上，一味地考虑如何提高医疗服务的收益、许多医院的科室都采取了承包制，将追求利润最大化的企业管理模式引入医疗机构。有些医生为了多拿奖金、回扣，给患者做并不需要的检查、开大处方、进行过度治疗等。在医患之间的服务供需关系中，行业腐败之风对医疗费用的上涨起到了推波助澜的作用。

2 对策的理论探讨

在医患关系中，父权主义的医疗模式和医生的服务提供者角色构成了医疗费用居高不下的成因。从理论上讲，尊重患者的自主权，让患者参与医疗决策，建立医患双方决策机制，有利于克服医患关系成因所造成的问题。

2.1 对患者自主权的尊重

针对父权主义的弊端，现代医学伦理提出了尊重患者自主权(Autonomy)的原则。自主权的原则根源于道德哲学中对个人选择自由的尊重，意思是指一个正常的人有权利在没有内在或外在因素影响的情况下，在充分理解相关信息后有意识地作出行动的决定。［1］在医学伦理中，根据自己的价值观、偏好和治疗目的，对采取哪一种治疗方式和在生命的最后一段时间是在医院还是在家里度过等内容作出选择是患者的权利，应该受到尊重。［2］在医疗决策中，对患者自主权的尊重体现为使患者充分享有知情同意权(Informed consent)，即医生向患者披露充分的信息，这些信息包括病情、各种不同的治疗方案以及各种方案的风险、治疗效果和弊端，在这种情况下，由患者根据自己的价值观做出对治疗方案同意或拒绝的决定。

2.2 双方决策机制的建立

强调尊重患者的自主权并不是否定医生在医疗决策中的参与作用。有些患者自主权的倡导者提出，医生只需将可供选择的治疗方案的相关医疗情况和统计数据提供给患者，然后将医疗决策的责任全部推给患者。［3］这种做法显然不是尊重患者自主权的初衷。患者作出医疗决策意见不仅需要治疗信息，还需要根据自己以往的经验、他人的经验、自己的想法和价值观来做出决定。在这一过程中，与医生进行沟通、与医生探讨自己的选择在医学上的可行性，以避免由于对信息的理解错误和医学知识不足造成决策失误是至关重要的。

双方决策机制(Shared decision－making)的建立，使得医患双方在充分了解各种可行治疗方法的利弊以及考虑患者选择治疗方法涉及的个人因素的基础上，共同作出医疗决策成为可能。［3］这一机制不仅仅是向患者披露相关信息，还包括医患双方充分地沟通和讨论，对患者的治疗意图、生活偏好和价值观进行评估和权衡，在经过充分沟通和讨论后，如果医生和患者的意见不一致，应尊重患者的意见。由此可见，双方决策机制是在维护患者利益(Beneficence)的基础上，充分尊重了患者的自主权(Autonomy)。

2.3 双方决策机制的作用

双方决策机制不仅在维护患者利益和尊重患者自主权之间找到了平衡，而且对解决医疗费用居高不下的问题有着重大作用。它改变了不考虑患者的想法、不尊重患者的意见、完全由医生说了算的医疗模式。这一机制的核心是尊重患者的最终决定权。通过这一机制，作为委托代理人，医生对患者的治疗会更有针对性，更符合患者的利益，避免了违背患者的意愿而造成支付不必要的医疗费用的问题。在供需关系上，作为服务提供者的医生的过度检查、过度治疗和开大处方的行为，在患者的有力监督下也会得到有效遏制。

3 医疗实践中的具体做法

3.1 患者的介入

根据统计，大约有25%的病例的治疗方案高度依赖于患者的偏好(Patient preference sensitive)。［3］在这类病例中，往往有多种对患者有利和医疗上可行的治疗方案，而各种可行医疗方案的直接费用和今后有可能产生并发症后所产生的间接医疗费用都有很大差别。因此，应将各种医疗上可行的治疗方案的相关信息毫无保留地告知患者，由患者根据自己的治疗目的、价值观和偏好选择最适合的一种，最终由患者做出决定。医生只是对患者的决定在医疗上的可行性进行把关，避免医生受利益驱动采取费用较高的医疗方案。

3.2 医保机构的审核

医保机构对医疗费用的审核应该采取合理性与必要性的标准(Reasonable and necessary)。目前，无论在检查方式还是治疗方式上，医保机构都将医生的决定视为合理性与必要性的依据，而不去考虑患者的需求，这使得有些医生进行过度治疗更加有恃无恐。医保机构在审核医疗费用时，除按医保目录进行审核外，还应对治疗方案的选择进行审核，应将患者的治疗目的、价值观和偏好作为考虑合理性与必要性的因素，没有将所有相关医疗信息告知患者或告知后患者没有选择的治疗方案，不视为具有合理性和必要性。

3.3 医患双方的信息对称

无论是患者的介入还是医保机构的审核，医患双方信息对称是首要条件。在实施双方决策机制中，为了保证医患双方信息对称，必须向患者披露相关信息。为了保证这种信息披露的准确性、客观性且不给参与治疗的医生增加更大的负担，应由权威机构组织专家制作这些信息。美国采用了“决策辅助”(Decision aid)［3］机制为患者提供帮助。这一机制采用患者能够理解的方式将某种疾病的各种治疗方法和利弊都明列出来，还包括接受了不同治疗方案的患者对各种治疗方案利弊的亲身感受。具体内容为:视频的情况介绍、在线问卷调查、可采取的其他咨询途径、医患双方的沟通程序以及治疗后的回访调查。这些信息和内容需经过专家审核以保证其准确性和客观性，而且还需定时更新以保证其跟上医学发展的步伐。患者在对这些信息理解的基础上，结合自己的情况，再与医生沟通，最后对治疗方案作出选择。我国也可以逐步采取这种信息披露方式。患者可以依据这些信息选择治疗方案并以此为依据对医生的治疗方案进行监督;医保机构可以根据患者是否采用了这种方式获得足够的信息，以及最终采取的医疗方案是否得到患者的认可，进而确定治疗是否具有合理性和必要性。

3.4 道德与法律的保障

在道德层面，应强调医者仁心，加强对医生医学道德观的教育和培训，以促进人文素质的提高。作为医务人员，首先要履行对患者的忠诚义务和注意义务，同时还应转变观念，摒弃传统的父权主义医疗模式，在治疗中采取双方决策机制，充分尊重患者的自主权，自觉抵制不良风气的侵蚀。医院伦理委员会也应该发挥更大的监督作用，从体制上保证符合现代医学道德观理念的实施。［4］

在法律上，应鼓励在医疗实践中采用双方决策机制。例如，如果有书面证据证明有行为能力的患者通过双方决策机制选择了某一治疗方案，这便可构成医生充分履行自己作为代理人的注意义务和患者的知情同意权得到充分保障的客观证据，除非对方能提供非常清楚和令人信服的相反证据。非常清楚和令人信服的证据标准要求有高度的盖然性，而不仅仅是大于医生提供的证据的证明力。这种方式使得采用了双方决策机制的医生更易于受到法律的保护。

［1］Rebecca L.Walker.Medical Ethics Needs a New View of Autonomy［J］.Journal of Medicine and Philosophy，2009，33:596.

［2］Ben A.Rich.Medical Paternalism v.Respect for Patient Autonomy:The More Things Change the More They Remain the Same［J］.Michigan State University Journal of Medicine＆ Law，Spring，2006:92－98.

［3］Benjamin Moulton，Jaime S.King.Aligning Ethics with Medical Decision－making:The Quest for Informed Patient Choice［J］.Journal of Law，Medicine and Ethics，Spring，2010:86 －93.

［4］鲁瑞萍，温浩，侯月梅，等.医学伦理学在大型医院的地位与作用探讨［J］.中国医学伦理学，2009，22(4):41.