从患者视角看预设性信任/不信任及其根源*

李德玲，卢景国

(首都医科大学燕京医学院，北京 顺义 101300)

医患信任是指在医疗实践中，双方信任对方的诚意、善意及可信性的普遍可靠性所具有的信念;尤其强调作为弱势一方的患者，相信医务人员的职业行为或医疗手段符合自己的愿望。从患者角度看，信任可分为首次就医前的预设性信任、就医过程中医患互动中的关系信任以及医患关系结束后，经过评价确立认识性信任等三个阶段。预先性信任医者是生病的人主动建立医患关系的先决条件。笔者主要探讨患者首次就医前的先验性的预设性信任。

1 人们在就医前对医者的预先性信任的原因

1.1 信任是对不确定性的态度和安全感的满足

“在其最广泛的涵义上，信任指的是对某人期望的信心，它是社会生活的基本事实……如果完全没有信任的话……他将会深受一种模糊的恐惧感的折磨，为平息这种恐惧而苦恼。他甚至不能够形成确切的不信任，并使之成为各种防范措施的基础，因为这又会在其他方向上预先假定了信任。”［1］3信任是为平息混乱和恐惧做出的选择。如果没有信任，人们将处于恐惧和焦虑之中。对于患者而言，他必须“要么信任，要么不信任，不仅以此决定自己的行动，而且以此安定自己对未来存有恐慌的内心。”［2］54信任是人对生病情境的态度和选择。

社会是复杂的，人的有限理性无法预测所有的不确定性。“构成所有信任背景的是:复杂性问题。信任者借助信任卸下身上无法承担的复杂性。”［1］84“信任构成了复杂性简化的比较有效的形式。”［1］10信任是用来减少社会交往复杂性的机制，它之所以能达到此社会功能是因为它能超越现有的信息去概括出一些行为预期，从而用一种保障性的安全感来弥补所需要的信息。患者要等掌握完备的信息，理性化地计算出医生的信任度之后再去就医的可能性不大。

1.2 患者信任医者是被动的

患者作为医患关系实际形成的发起者和信任关系构建的授信方，相对于既是医学技术的垄断者，又是病人医疗决策代理人的医生而言，处于弱势地位。医生处于“凌驾病人的地位并对病人拥有支配性的权力，病人无可避免的只能信任和依赖医生……疾病基本上使病人别无选择。同时，医疗行业拥有垄断地位，病人其实除了信任医生之外，并没有其他的选择，病人是‘被迫’信任医生”。［3］这种信任虽然具有“不得不”的情势，但绝大多数人愿意相信绝大多数的医者能够履行救死扶伤的责任和义务;这种信任在某种意义上使病人在内心深处与医生订立了“单向性心理约定”，从而使被动的信任带有一定的主动性。

1.3 “道德主义的信任”与“心理契约”

对我们了解的人信任是策略性信任，［4］5取决于知识、信息和经验。“对陌生人的信任是道德主义的信任:即信任我们不认识的人，信任与我们不同的人。这种对陌生人的信任是一个公民社会的最关键的基础。”［4］5，18人们对医生的道德主义信任以“内隐的期望方式”与医生订立“单向性心理约定”即“心理契约”。心理契约强调个人对于契约另一方所应尽义务的单一维度的、非文字化感知，只是期望，因而无法约束关系的另一方。［5］62－63这些期望源于患者对职业责任、职业角色、职业传统以及社会文化认识，并相信自己能够得到最佳治疗和人性化的关怀照顾。一旦心理契约被破坏，患者就会产生愤怒的情绪并重新评估信任关系，导致心理契约的动态变化。“心理契约与信任形成和发展是一个动态的互动过程，心理契约的形成和发展都与信任密切相关。”［5］73

1.4 对医学科学技术的崇拜与迷信

医学技术的每一次进步，都提升着人们对疾病治疗的社会心理期望。公众对医学科技的态度也逐渐由信任到神话式崇拜，“曾经作为一种积极、进步的文化力量的科学……慢慢地为新伪装下的迷信和神秘主义的复活让出了一条通道，最终导致科学在大众层面上被迷信击败。”［6］人们信仰医学科学技术从而信任掌握医学科技的医生，对医生的预设性普遍信任是信仰医学科学技术的直接反映。

1.5 信任医学专家与信任医疗制度

对医学专家的信任，本质上是对医疗制度中专家体系的信任。现代社会生活依赖的系统信任之一就是“以学历为基础的专家系统……科学，学历，同行评议，三位一体，构成了专家系统的信任基础。”［2］202，208医学科学决定了医学专家的性质。学历是信任的社会来源，职称经过同行评议的肯定，更准确，更权威。相比于个体开业医生，人们更信任公立医院的专家。这是对医疗组织公信力的信任体现——信任其服务宗旨、服务理念和专业精神;信任卫生行政部门的管理和监督。人们对医生的预设性信任是相信其能做出符合制度规则或规范行为的期望，“普通社会成员之间的相互信任，掺杂了该社会成员对涉及其中的社会制度的信任”。［7］5

2 患者的预设性不信任

2.1 患者对医者预设性不信任的主要表现

在具体交往层面上，患者对医者的预设性不信任，表现为:①生病了不去就医;［8］②就医时拉关系、送红包;③医疗纠纷增加，医疗暴力时有发生。中华医学会2000年对全国326家医院的调查显示，发生医疗纠纷的占98%;1998年～2001年，仅北京市71家二级以上医院，就发生患者影响医院诊疗秩序的事件1567起。［9］医疗暴力也时有发生，如上海市普陀区某三甲医院实证调查该医院2000～2006年共发生医疗暴力557起，占全部医疗纠纷的61.55%，大致呈逐年上升趋势。［10］

2.2 患者预设性不信任的原因

2.2.1 对医方品格、能力以及医疗制度的怀疑。

上述表象背后是患者不信任医者的本质，前者是不相信医生能够恪守诊疗技术规范和医学道德规范，不相信医生的医术和医学道德;而造成纠纷演化成暴力事件的因素，既有沟通中有误会，医疗效果与患方预期的差距大，患者的损失无法弥补;也有悲伤应激因素以及暴力索赔成功事例的激励等。但关键原因在于“患者对医方、对医疗纠纷解决机制的不信任”。［10］不信任的原因或来源于医生，或来源于医疗制度，或者是二者的结合。

2.2.2 基于道德层面的预期及风险性。

霍斯莫尔(Hosmer，1995)认为信任是对对方应该做的行为预期，这种行为和决策是建立在一定的道德基础之上的。［5］4患者的初始信任是基于预期和推测:对医生应该做什么的“责任与义务”的行为预期，对医生应该待患的品德推测。预期与推测缺乏足够的证据，而是基于道德层面的应该做什么以及怎么做的预期。这种预先性信任是患者单向性对医者的判断，不管是理性的或非理性的，信任的付出都会给患者带来一种危机感，这种危机来自医方的可能的“背叛”。信任的风险性埋下了不信任的种子。

2.3 患者预设性不信任的危害

患者在就医前的预先性不信任促使其运用各种防御措施，对医患关系产生消极影响。托熟人意在把医生变成熟人，或通过熟人中介达到“医生服务的态度好些，服务的质量高些”［11］的目的，这既诱导医生不能平等对待患者，有违公正;又反衬着对医者的不信任以及不信任造成医方的心理压力。以红包作礼物意在把医生置于一种利益关系中，换得更好的医疗服务。对检查等各个环节的不信任，以及由此生发的“求放心”的措施，无不影响医生的职业操守，影响医患关系的信任度。

患者对医者的预期性信任最终要在人际互动中转变为真实的信任或不信任。因此，信任产生、变化、发展和转归的关键环节，在于医患之间的实际交流和互动。患者预设性信任只是构建医患关系的先决条件。从根本上说，患者与医者之间的人际信任，是医者和患者在长期交往过程中，经多次重复博弈后所形成一种相信并敢于托付、通过行动体现出来的具有确定性的意识活动。患者进入医疗领域，和医生形成实质性的医患互动关系，其预设性的信任和心理契约在接受检验，此过程确立的信任才具有“道德资本”的意义。

［1］［德］尼克拉斯·卢曼.信任:一个社会复杂性的简化机制［M］.瞿铁鹏，李强，译.上海:上海人民出版社，2006.

［2］郑也夫.信任论［M］.北京:中国广播电视出版社，2006.

［3］许志伟.中国当前的医疗危机与医护人员的专业责任和使命［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2006，(9):4.

［4］［美］埃里克·尤斯拉纳.信任的道德基础［M］.张敦敏，译.北京:中国社会科学出版社，2006.

［5］严进.信任与合作［M］.北京:航空工业出版社，2007.

［6］［美］约翰·C·伯纳姆(John·C·Burnham).科学是怎样败给迷信的——美国的科学与卫生普及［M］.钮卫星，译.上海:上海科技教育出版社，2006:7(译者序).

［7］白春阳.现代社会信任问题研究［M］.北京:中国社会出版社，2009:5.

［8］梁立智，王晓燕，鲁杨，等.医患关系调查中医患信任问题的伦理探究［J］.中国医学伦理学，2008，21(5):37－38.

［9］朱锡光，孙梯业，颜伟，等.医患关系现状的多维视角思考的研究［J］.医学与哲学，2005，26(2):16 －18.

［10］徐昕，卢荣荣.纠纷与纠纷解决暴力与不信任——转型中国的医疗暴力研究:2000－2006［M］∥张卫平.民事程序法研究(第四辑).厦门:厦门大学出版社，2008.226.

［11］陈勰.病人眼中改善医患关系的可行性途径［J］.中国医学伦理学，2005，18(4):1 －2.