腰椎间盘突出症微创治疗的伦理学思考

王洪伟，李长青，周 跃

(第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037)

腰椎间盘突出症(Lambar Disc Herniation，LDH)是一种临床常见病和多发病，多见于成年人和老年人，腰腿疼痛是最常见症状。传统的手术治疗方法创伤大，恢复时间长，术后伴有因腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致的腰痛或坐骨神经痛。目前，LDH的微创治疗已越来越多地应用于临床。脊柱外科医生在LDH的微创外科治疗过程中面临着许多伦理道德问题。［1］笔者就其中一些问题作以探讨。

1 腰椎间盘突出症微创治疗的必要性

1.1 腰椎间盘突出症微创治疗的优势与不足

腰椎间盘突出症大多可通过保守治疗治愈，但仍有10%～20%的患者需要手术治疗。常规手术如全椎板、半椎板等间盘摘除术，可达到神经减压目的，但开放手术需要广泛剥离肌肉和软组织，显露骨性标志及植骨床，存在创伤大、术后因腰椎不稳导致疼痛、康复时间延长等并发症。随着微创脊柱外科技术的不断改进和发展，以及先进手术设备如激光、射频和导航的临床应用，越来越多的微创技术应用于LDH的微创治疗。与传统开放手术相比，微创治疗具有创伤小、疗效确切、并发症少、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少、恢复快等优点，深受医患双方欢迎，已成为治疗LDH的新趋势。［2］

腰椎间盘突出症微创手术治疗具有明显的微创优势，但其也存在着术中射线损伤大、专业仪器需要进口、价格昂贵等缺点。在采用微创技术治疗腰椎间盘突出症时要严格掌握各种微创疗法的原理、适应症及禁忌症，对患者采取个体化的治疗方案。不能盲目扩大手术适应症，而应通过研究，使这些技术不断完善、创新，做到真正的微创。在倡导微创的同时，继承和发展传统的开放手术。传统的后路开放手术仍占据主流地位，并常常成为微创手术的补救措施，二者之间不是相互排斥的，而是各有所长，要根据不同情况选择不同的治疗方法。在腰椎间盘突出症微创治疗方案选择上避免过度医疗的产生。［3］

1.2 对减轻患者经济负担的意义

微创技术治疗腰椎间盘突出症具有其明显的微创优势，同时其具有明显减轻患者经济负担的优点。传统开放手术患者术后需要长期卧床休息，由于手术创伤较大，背部肌肉神经的损伤可能会导致术后长期的腰背疼痛，严重影响患者的生活质量。行微创治疗腰椎间盘突出症，患者手术创伤小，术中出血量少，腰背肌及神经损伤小，术后康复快，且能尽早下床进行功能锻炼，尽早康复。微创治疗能够降低患者的住院费用，也大大提高患者术后的生活质量，具有重要意义。

2 腰椎间盘突出症微创手术的有效性与安全性

腰椎间盘突出症微创手术开展多年来，其有效性与安全性，国内外均有文献报道。Jhala等［4］对100名腰椎间盘突出患者采用METRx系统进行治疗，术后进行平均12个月的随访，Macnab标准评分优良率为91%。周跃等［5］采用经皮椎间孔镜治疗37例极外侧型腰椎间盘突出症，证实经皮椎间孔镜手术是治疗极外侧型腰椎间盘突出症安全和有效的微创手术。Matsumoto等［6］对采用微创内窥镜系统进行的4336例MED手术进行统计，发生并发症的只有75例。研究指出，脊柱微创内窥镜手术与传统手术相比，手术并发症并不高，证实了该项术式的安全性。后路显微内窥镜技术使腰椎间盘的手术治疗更趋微创化、有效化，是未来发展和努力的方向。

3 腰椎间盘突出症微创治疗中医患双方的权利和责任

3.1 医师的权利和责任

医师作为医疗活动的实施者，必须向患者及其家属介绍有关腰椎间盘突出症传统开放手术与微创手术治疗的相关知识，履行医师法定的主动告知义务，使患者在充分理解相关信息的前提下，自愿理智地作出选择;［7］术前详细向患者解释微创手术的利弊、步骤及可能发生的并发症，尤其是微创手术中长时间透视对患者造成的射线损伤等，取得患者的理解并签字同意。如果医生的告知有夸大、缩小、误导或欺骗，致使患者在错误理解的基础上，作出错误的决定，可视为告知无效，同样要承担侵权责任;［8－9］对于刚刚进行腰椎间盘突出症微创治疗的医护人员要进行专业培训，如参加全国性的腰椎间盘突出症微创治疗学习班、进行相关的腔镜操作的理论与实践技能的培训;医院必须建立相应的制度和实施方案，旨在促进医师进行相关新式腰椎间盘突出症微创治疗手术及相关医嘱的实施;医师享有和履行《执业医师法》及其他法律、法规所规定的权利和义务。

3.2 患者的权利和义务

①获得有关腰椎间盘突出症微创治疗手术的相关信息，如手术费用、术后相关并发症、术后复发率等的权利;②由熟练的医护人员进行腰椎间盘突出症的微创手术治疗的权利;③向经治医师询问与手术有关的疑问的权利;④医疗事故发生时，患者有申请索赔的权利;⑤向医生准确、详细告知病情的义务;⑥积极配合医护人员手术治疗的义务。

3.3 正确处理建立良好医患关系的意义

良好的医患关系是发挥各项治疗作用的重要前提。对医生来说，医务人员要注重给患者以尊重、理解和人文关怀，从而促进医患之间相互尊重，相互理解和相互信任，［10］也有利于各项诊疗操作顺利进行。对病人来说，良好的医患关系可以消减疼痛所造成的心理应激，减轻痛苦，增加对诊疗的遵从性和依从性。

4 腰椎间盘突出症微创治疗新技术准入制度的伦理学问题与对策

20世纪90年代后，许多高新技术不断应用于腰椎间盘突出症的微创治疗，如腹腔镜下腰椎间盘摘除术、后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术、可扩张管道内窥镜下腰椎间盘切除术、经皮内窥镜椎间盘切除术及新近发展的全内窥镜下腰椎间盘摘除术等。这些新的治疗技术一方面为腰椎间盘突出症的治疗创造了新的手段，另一方面由于过于强调微创和疗效，势必也存在产生医疗纠纷和事故隐患的可能。腰椎间盘突出症的微创治疗技术通过特殊的腔镜系统操作，术野较小，手术医生在手术操作过程中需要通过C型臂对病变节段进行术前定位及术中引导，这就要求手术医生要有丰富的脊柱外科开放手术经验，并且最好经过专门的模拟人训练，旨在增强微创脊柱手术的解剖方向感，提高手眼分离能力等;否则，手术过程中很容易出现定位错误、脊髓及神经的损伤、术中出血等问题。

由于存在的上述问题，这就要求微创手术操作必须具有相关的准入制度，严格禁止没有微创手术能力的医疗机构及医生进行此项手术。要在发展医疗技术及新医疗技术临床应用的审查过程中，将重视医疗技术因素与重视医学伦理因素并重，把伦理审查落到实处;另一方面要加强评估主体伦理素养的教育和培养，同时，还应尽快制定符合我国实际的、科学的、合理的伦理评估指标体系，加强、完善医疗技术活动全过程的伦理评估，加强对新技术的准入管理和应用管理。［11］

在腰椎间盘突出症的微创治疗实践中，要将锐意进取，想方设法为患者解除病痛的敬业精神和实事求是、尊重科学、依法行医的准则结合起来，以相关专业理论知识为基础，以患者为中心，树立全心全意为患者服务的理念，遵循科学的最优化原则、整体效益原则、生命价值原则，以使新技术更好地为患者服务。并且要遵循伦理道德原则，共同构建和谐医患关系、和谐医院、和谐社会。［12］

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［3］曾奇，梁慧敏，王国军.过度治疗的成因及遏止的思考［J］.中国医学伦理学，2009，22(2):54－55.

［4］Jhala A，Mistry M.Endoscopic lumbar discectomy:Experience of first 100 cases［J］.Indian J Orthop，2010，44(2):184－190.

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［7］王岳.医务人员履行告知有新要求［N］.健康报，2009－12－29(6).

［8］董菲菲，于润吉.医院履行告知义务 维护医患双方合法权益［J］.医院院长论坛，2008，5(6):57－59.

［9］王芳，于润吉.浅谈“过度医疗”加入《侵权责任法》［J］.医院院长论坛，2010，7(2):57 －59.

［10］田芳.对医患沟通的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2009，22(5):106，128.

［11］陈康，黄钢.关于限制使用医疗技术临床准入的伦理缺失分析［J］.中国医学伦理学，2009，22(3):14－16.

［12］吕刚，王志杰，张慧，等.试论提高医患双方道德素养与构建和谐社会的关系［J］.中国医学伦理学，2010，23(2):26－27.