非合理医疗行为的伦理探讨

程红群

(解放军第309医院，北京 100091)

合理医疗是以医院现有的设施、仪器设备、技术条件为基础，向患者提供最优治疗方案，最大限度地减少医疗资源消耗，保障患者基本医疗需求，控制患者最高医疗消费的医疗行为。然而在目前的社会经济形势下，符合上述要求的合理医疗正受着防御医疗与过度医疗的冲击。笔者曾对北京9家三级甲等医院的512名医生的医疗行为进行调查，100%的医生承认自己有不同程度的防御性医疗，其中79.4%的程度偏高。［1－2］非合理医疗带来诸多问题，已严重影响我国卫生事业的健康发展。

1 非合理医疗行为的表现形式

关于非合理医疗行为的研究，目前在国内表现为两个方面，一是防御性医疗，二是过度医疗。两者在表现形式上有许多共同的特点，即都可能对患者造成人身伤害或财产损失。但两者在主观恶性上有明显区别。过度医疗是医院或个人以获取非法经济利益为目的，其主观恶性更大;防御医疗以避免医疗风险或诉讼风险发生为目的，其主观恶性小于过度医疗。另外，过度与防御性医疗两者在非合理的程度上也不相同。

1.1 防御性医疗

防御性医疗是指医务人员在诊疗疾病的过程中为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性医疗措施，也称自卫医疗或防卫性医疗。它作为一种诊疗程序，并非按照医学本身的需要来执行。医务人员的主观目的是为构造一个完整的防御体系，以应对可能的医疗诉讼。具体表现:一是把患者视为潜在责任追究者，选择“宁肯过之，唯恐不及”且风险小的医疗方案，小心翼翼地为患者完善其疾病所涉及或潜在涉及的各类检查，以证据留存为目的;［3－4］二是首先考虑避免医疗纠纷的出现，忽视患者病情需求，如果治疗存在巨大的风险，医务人员宁可采取明哲保身的态度，避免高风险的诊疗。

1.2 过度医疗

指医务人员出于不良动机(多为过分追求经济利益)向患者提供超出诊断和治疗所患疾病实际需求的医疗行为或过程。过度医疗违背临床医学规范和伦理原则，不能提高诊治价值，只是徒增患者本人及其家庭的经济负担和社会医疗卫生资源的消耗。［5］其主要特征就是“小病大看、重复检查、撒网式检查及治疗、包围式用药”。具体表现:一是对疾病的诊治采用了超越医学界公认的适宜可行的方法和手段，超出了疾病诊治的根本需要，对疾病的诊治采用了多余、无效、甚至是无关、有害的方法和手段;二是诊疗费用超过医学界公认的诊疗要求所形成的费用总额，超出当时个人和社会经济承受能力和社会发展水平;三是对属于正常生理范围或虽有异常但可通过自身调节得以恢复的现象进行医疗干预。

2 非合理医疗行为带来的诸多问题

2.1 浪费有限医疗资源，使看病难、看病贵问题更加突出

防御与过度医疗增加了医疗转诊、会诊几率，进行更多的化验和检查，回避收治高危患者或拒绝进行高危手术，回避采用有风险的检查或治疗方法，为患者多开药品，进而造成医疗资源的浪费，加重患者的负担，导致部分社会成员看不起病，得不到基本的医疗保障，因病致贫、因病返贫的现象普遍。还会造成老百姓对医疗消费产生恐惧心理，进而淡化健康保健观念。

2.2 推崇医疗技术主义，助长拜金主义和极端个人主义风气

医疗技术与其他技术一样是负载价值的，在具体运用中存在着两种效应，既可以增进人类的健康，解除人类的病痛，也可能发生医源性疾病，造成对机体的伤害。［6］防御与过度医疗推崇医疗技术主义，把无创或无伤害的经验医学能解决的诊疗，虚张声势地采用高精尖技术。这样既增加了患者的经济负担，又加重了患者的身心痛苦。尤其是过度医疗，其以获取非法经济利益为目的，助长了医务人员拜金主义和极端个人主义的风气。

2.3 违反医学伦理原则

防御与过度医疗违背了医学善良总原则，违反了自主原则、不伤害原则、诚实原则，它无视和践踏了患者的医疗自主权与知情同意权和公平医疗，与平等待患的理念背道而驰。从本质上讲，破坏了传统医院文化和医学伦理精神。它不是医疗的应当，而会使人们产生医疗困惑。

2.4 破坏医患关系，损害医疗机构形象

防御与过度医疗使患者对医务人员在医疗过程，特别是费用收取过程的可靠性、安全性、合法性上产生疑问，使医患之间从原本相互信任的关系，演变成一种互相猜疑、互相防范的对立关系，导致医患之间因药费、疗效、服务等问题而发生的纠纷层出不穷。防御与过度医疗行为严重败坏了整个医疗界的形象，连累了那些“想患者所想，急患者所急”、兢兢业业为患者服务的医务工作者，给医疗机构的形象造成了严重的损害。［7］

3 医疗行为应遵守的伦理原则

防御与过度医疗体现了医务人员在医疗风险、医患关系、医疗纠纷、法律责任、舆论导向、体制改革、利益取向、道德价值观等多因素压力下的博弈。正如世界上不可能有两片相同的叶子一样，我们也找不到一个适用于指导医疗行为统一的伦理规范，在此提出下列基本伦理原则。

3.1 患者利益第一

社会上各种不同职业都要求其成员承担为客户争取最大利益的责任，而且在必要时，为达到这一目的而作出一定的牺牲，医疗行为更不例外。患者利益第一是一切医学行为的基本道德原则。患者利益第一除了包括提供符合医疗规范的医疗服务、认真分析对比后向患者推荐最优化的治疗方案、尊重患者的道德价值等之外，还应做到把患者的利益放在优先于其他人利益的地位，并且要抹消与患者利益相冲突的其他个人私利。在目前医患关系较为紧张、医疗体制改革尚未成型、医疗法律法规建设尚未完善等不利的医疗环境下，我们很难要求医务人员在任何情况下为了患者的利益都必须做出最大可能的牺牲，但我们必须要求医务人员为其医疗行为承担责任，要倡导医务人员为患者承担一定的风险。

3.2 公正性原则

面对处于不同社会地位的患者，国外有学者提出“公益论原则”，要求把对个体的道德责任与对群体的道德责任统一起来，不仅要对个体健康负责，而且要对群体健康负责。即医务人员应根据不同病情，根据生命权的要求，按合理的或公众都能接受的道德原则，给予每个人所应得的医疗服务，使患者与公众在对医疗资源的享用上受到相应的对待。医务人员应避免造成卫生资源分配与医疗服务上的人为差异，减少甚至杜绝在同一医疗保健体系内，相对富足的人小病大治，过度医疗。

3.3 诚信原则

诚信是医患交往必须遵循的伦理道德规范。正是基于对医务人员的信任，患者才找医务人员为自己防病治病，才能坦诚地向医务人员倾吐自己的隐私。如果医务人员对患者不讲诚信，在给患者诊治疾病的过程中，为自己或单位的私利，不顾患者所患疾病状况与实际承受力，利用自己的“特权”巧立名目，多做检查，多用药，必然会损害患者及整个社会的利益。从近期看，医院与医务人员增加了经济收入，但从长远来看，防御与过度医疗是以破坏医患关系、增加医患纠纷、浪费国家医药卫生资源、增加患者医源性疾病和加重患者负担为代价的。因此，防御与过度医疗必将影响医务人员及医院的声誉，不利于医院与医务人员在激烈的市场竞争中的生存与发展。

3.4 最优化原则

最优化原则是指在诊疗方案中以最小的代价获得最大的效果的决策，也叫最佳方案原则。如药物配伍中首选药物的最优化;外科手术方案的最优化;妇产科保命与保生殖功能的最优化;产科中保婴儿与保母亲的最优化等。临床诊疗工作中，随时随地都需要医务人员做决策，而最优化原则是最普通、也是最基本的诊疗原则。此原则一方面有技术性能、临床思维能力的要求，另一方面又有其道德思想基础。最优化原则包括:疗效最佳，指诊疗效果在当时科学发展水平看来是最佳的或一定的条件下是最佳的;安全无害，一切诊疗手段，都尽可能的避免副作用或使之减少到最小程度;痛苦最少，采用的诊疗措施应尽可能注意减轻患者的痛苦，包括疼痛、血液损耗、精力消耗等;耗费最少，无论是对自费还是公费的患者，在采用诊疗手段和选用药物时，都应该考虑资源的消耗和患者的经济负担。

我们应该认识到，由于经济体制、医疗卫生体制、医疗保障体制以及转型期诸多社会矛盾在医疗卫生领域的泛化，医患双方都只能做到有限的“经济理性”和“道德理性”。当面临法律、伦理、自身利益选择困境时，医务人员的选择常常是被动的，他们需要考虑自身利益及法律尊严，不能只考虑道德理想及崇高理念。而且，他们只能根据法律法规行事，越来越多地受到法律、舆论及政策的影响。因此，我们在要求医务人员坚持上述伦理原则的同时，也呼吁各级政府、社会大众共同营造和谐的行医环境。

［1］程红群，陈国良，蔡忠军，等.512名医生自卫性医疗行为现状调查及分析［J］.中国医院管理，2003，23(6):8－10.

［2］程红群，陈国良，蔡忠军，等.自卫性医疗行为的研究进展［J］.卫生软科学，2003，17(1):18－20.

［3］王琼书，王方.从“从医疗举证责任倒置”看防御性医疗［J］.南京医科大学学报:社会科学版，2004，(09):189 －192.

［4］张峰.医生职业道德自律内驱力［J］.中国医学伦理学，2008，21(4):113.

［5］张永利，谷桂菊，王妍.热案透视:医德良心筑起医患和谐的伦理底线［J］.中国医学伦理学，2010，23(4):30 －39.

［6］刘永晓.过度医疗度在何方［N］.健康时报，2010－10－25(03).

［7］孙永波，刘征，何春娟.关于过度医疗制约医学目的实现的医学伦理思考［J］.中国医学伦理学，2007，20(4):22 －24.