宫腔镜诊治 176例节育手术并发症的临床分析

兰桂连

江西省萍乡市湘东区计划生育服务站(337016)

人工流产、放置宫内节育器(IUD)是最常见的计划生育手术,由于诸多因素影响导致发生手术并发症,如人工流产不全、IUD嵌顿、宫腔粘连及继发不孕等。为避免常规宫腔内手术操作的盲目性,提高计划生育手术并发症的确诊率及治愈率,本站对 176例计划生育手术并发症妇女行宫腔镜手术诊治,取得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象

2005年 1月 ～2009年 12月来本站诊治的计划生育手术并发症 176例,人工流产术后宫内妊娠物残留 82例,距流产时间 14～42d,其中 79例外院常规方法刮宫≥2次;3例本站人工流产 1次,术后 1周 B超复查发现宫内强回声;经常规方法取器失败 62例,其中 60例外院取器失败 1～3次,2例本站取器失败1次;人工流产术后闭经 17例;人工流产术后输卵管阻塞性不孕 15例,均有人工流产术后 2周内盆腔感染史,均在外院行子宫输卵管碘油造影,显示双侧输卵管阻塞。

1.2 方法

受术者术前查体,行盆腔 B超、血常规、白带常规检查,排除手术禁忌证。宫内妊娠物残留者,若距手术时间超过 1个月,先服己烯雌酚 5mg,每日 3次,连用 5d,合并感染且流血不多者,抗炎治疗 3d,感染控制后进行宫腔镜手术[1]。不孕症和取器失败者,月经干净 3～5d手术,按常规操作,采用德国 wolfe电视宫腔镜,膨宫介质用 5%葡萄糖,宫颈扩张至可通过 8号扩宫器。置镜观察宫颈管及宫内情况,经操作孔插入微型异物钳抓取妊娠残留物或 IUD并取出,必要时搔刮宫腔。宫腔粘连者用探针、微型剪分离,输卵管阻塞者在宫腔镜直视下插管通液,不通者 1个月后重复治疗。

2 结果

2.1 宫腔镜下取器

宫腔镜检查 62例,宫腔内金属圆型 IUD 20例,MLCu375 IUD 5例,宫型 IUD 11例,T型 IUD 8例,MCu IUD 18例。其中形态正常、表面有膜样物附着35例,IUD变形 6例,21例有不同程度的 IUD嵌顿,在宫腔镜监视下,62例全部一次成功取出,取器成功率 100%。取器时发现宫腔内可疑病变 12例,诊刮组织送病理检查,其中子宫内膜息肉 3例,内膜增生伴慢性炎症 5例,萎缩型子宫内膜 3例,子宫内膜癌1例。

2.2 宫腔镜下清宫

共 82例受术者,宫腔镜下见黄色、黄白色、黄红或红白相间的不规则团块样组织,认定为宫腔内妊娠物残留,行宫腔镜下清宫术。病理检查结果：81例为机化绒毛组织,1例为子宫内膜息肉。不全流产诊断符合率 98.78%,宫腔镜治愈率 100%。

2.3 宫腔镜下输卵管插管通液

15例受术者宫腔镜下共插管行输卵管通液 30条,复通 23条,其中 1次复通 20条,2次复通 1条,3次复通 2条,复通率 76.67%。

2.4 宫腔镜诊治宫腔粘连

17例受术者宫腔镜检查发现宫颈粘连 2例,用探针分离;宫腔粘连 15例,其中轻度粘连 4例,中度粘连 10例,重度粘连 1例,确诊率 100%。14例轻、中度粘连者用指针、微型剪一次成功分离,粘连严重1例于腹腔镜监视下行宫腔镜下电切割,术后放置IUD并人工周期治疗 3个月,恢复正常月经 16例,治疗成功率 94.12%,1例因内膜损害严重未治愈。

3 讨论

宫腔镜集诊断和治疗为一体,直观宫腔内情况,明确妊娠残留物的部位、大小,对不全流产有较高的诊断价值。人工流产不全是计划生育手术常见并发症,临床上常表现为不规则阴道流血,严重者并发感染,继发不孕等,结合 B超检查,多数可做出妊娠物残留的诊断,但宫腔积血可以干扰 B超结果,宫内残留物很少时 B超又不能发现,从而,造成误诊。由于传统的清宫术,因盲目操作加上有时残留物机化,粘连较紧,或子宫发育异常,致手术难以一次成功。有资料报道,不全流产常规清宫,其清宫不全发生率达34%[2]。宫腔镜术根据定位直视下清宫,减少了清宫不全、子宫损伤、术后宫腔粘连、感染及继发不孕等并发症的发生,本文 82例流产不全的确诊率 98.78%,治愈率 100%,无一例手术并发症发生。

IUD取器失败者,术前 X线透视只能提示 IUD在盆腔内,不能判断 IUD是否在宫腔内及其形态,盆腔 B超只能发现 IUD在子宫内的位置,但不能明确IUD的形态,不能对IUD提供准确的定位。用取环钩或取环钳盲目取器,不但不能确保成功取出,且可出现 IUD断裂、残留,子宫穿孔及脏器损伤等并发症。宫腔镜可以直视 IUD在宫内位置及其形态,明确判断取出 IUD的可行性,还可直视下取器,避免了传统方法取器的盲目性,提高了取器成功率,且能同时发现宫腔内病变[3]。本文 62例均一次顺利取器,取器成功率 100%,无一例手术并发症发生。宫腔镜下取器是一种安全、可靠、受术者痛苦小且简单易行的方法,尤其适用常规取器失败者。

宫腔镜可以在直视下观察宫腔粘连的部位、性状、范围和程度,且能准确安全地分离粘连,恢复宫腔形态,促使损坏的子宫内膜修复,确诊率 100%。传统方法是用探针、小刮匙盲目性分离,只对少数轻度的子宫内膜粘连有效,大多数分离不完全,重度粘连需剖宫行粘连松解术。宫腔镜直视下分离各种程度的宫腔粘连大部分一次成功。本文 17例宫颈、宫腔粘连有 16例一次成功分离,治愈率 94.12%。

宫腔镜下输卵管插管通液,Deaton等[4]报道,约20%切除的输卵管标本竞无输卵管狭窄的组织学证据,输卵管阻塞可能是输卵管痉挛、组织碎屑、分泌物栓等造成的假象,而约 50%以上管腔内轻度粘连,仅部分患者为瘢痕闭锁。传统方法通液可引起输卵管开口及管腔痉挛,镜下插管通液,通过机械作用使堵塞或粘连的输卵管直接分离通畅,尤其以近端梗阻的效果良好,克服传统方法盲目通液导致的输卵管开口处痉挛,避免了不必要的输卵管手术,是治疗输卵管性不孕的重要手段。

宫腔镜具有直观、微创、操作简单的优点,既能提高诊断准确性,又能进行镜下治疗,集诊断和治疗为一体,避免了盲目宫腔操作给受术者带来的痛苦。

1 乐杰.妇产科学[M].第 5版.北京：人民卫生出版社,2010.

2 徐大宝,薛敏.宫腔镜在不全流产诊治中的价值[J].中国内镜杂志,2001,10(3)：40.

3 李敏之,王惠茹.宫内节育器嵌顿取器困难的处理[J].中国计划生育学杂志,1992,1(2)：118.

4 Deaton JL,Gibson M,Riddick DH.Dignosis and treatment of Cornual obstruction using a flexible tipguidewrie[J].FertilSeril,1990,53(2)：232-236.